Geplaatst op 11 november 2009 door: Daan Marselis | 4 reacties | Reageer

Strafrechtelijk onderzoek naar dood baby Westfries Gasthuis

Strafrechtelijk onderzoek naar dood baby Westfries Gasthuis

Het Openbaar in Ministerie (OM) in Alkmaar start een strafrechtelijk onderzoek naar het overlijden van een baby in het Westfries Gasthuis in Hoorn in mei dit jaar. Dat heeft woordvoerder Natasja Keijzer van het OM bevestigd. De Inspectie voor de Gezondheidszorg start een tuchtzaak.

Strafrechtelijk onderzoek

Volgens Keijzer heeft het OM nog geen concrete verdachten. Keijzer verwacht dat het onderzoek al snel enkele maanden in beslag zal nemen omdat medische zaken geen 'gewone zaken' zijn. Dit bijvoorbeeld in verband met het medisch beroepsgeheim. Het onderzoek richt zich uitsluitend op de hierboven beschreven calamiteit, niet op de andere meldingen die bij de Inspectie zijn binnen gekomen. Van die gevallen is geen aangifte gedaan, aldus Keijzer.

Onderzoek Inspectie

De Inspectie voor de Gezondheidszorg start een tuchtzaak tegen de gynaecoloog en de klinisch verloskundige die betrokken waren bij het overlijden van een baby in mei dit jaar. Dat heeft woordvoerder Wouter van der Horst van de Inspectie bevestigd.

De baby overleed nadat in het ziekenhuis fout op fout was gestapeld. Zo werd de vrouw in eerste instantie naar huis gestuurd, terwijl na een eerdere moeizame bevalling was afgesproken dat de vrouw, indien ze na drie uur nog niet bevallen was, via sectio zou bevallen. Dit was niet duidelijk in de overdracht verwoord. Na vele fouten ontstond uiteindelijk een ruzie tussen beide zorgverleners. Door die verstoorde communicatie lichtte de verloskundige de gynaecoloog te laat in over veranderde pijnklachten van de zwangere vrouw. Toen de gyaecoloog uiteindelijk wel op de hoogte werd gesteld, besloot hij tot een spoedsectio. De baarmoeder bleek gescheurd. Het kindje overleed kort na de bevalling in het VUmc.

Maatregelen

De zorg aan moeder en kind was volgens de IGZ niet verantwoord. Volgens de Inspectie zijn zowel de arts als de verloskundige debet aan de dood van de baby. Het functioneren van de afdeling speelt echter ook een rol. De Inspectie legde in augustus al maatregelen op aan het ziekenhuis en die zijn volgens de IGZ grotendeels geïmplementeerd. Eén van de maatregelen betrof het inschakelen van een externe deskundige, in persoon van prof. dr. H. W. Bruinse, die de gynaecologen begeleidt. Ook moesten werkafspraken op schrift worden gesteld, poliklinische afspraken beter worden gedocumenteerd en moest een kwaliteitssysteem worden opgezet. Bovendien eiste de IGZ een plan van aanpak, waarop periodiek wordt toegezien.

Meer meldingen

Het ziekenhuis heeft in een verklaring laten weten 'met instemming' kennis te hebben genomen van de conclusies van de IGZ. Nadat het overlijden van de baby bekend werd, meldden andere ouders zich ook bij de Inspectie. De uitkomsten van het onderzoek naar deze meldingen zal in een aparte rapportage worden gepubliceerd. Naar aanleiding van deze meldingen hoefden geen aanvullende maatregelen te worden getroffen.

Trefwoorden
Tuchtrecht, Politiek, , Wetenschap, Financieel, Online & ICT
Daan Marselis
Daan Marselis d.marselis@bsl.nl
  • Reageer (4)
  • Print

Gerelateerde Berichten


Reacties (4)


  • Sophie Hankes

    11/11/2009

    #1.  Als organisatie voor slachtoffers van medische fouten stellen wij de volgende vragen:

    1. Hoe is de positie van de betrokken gynaecoloog?

    2. Heeft hij gewoon doorgewerkt na het overlijden van de baby?

    3. Conformeert hij zich aan de nieuwe werkwijze?

    4. Heeft hij inzicht getoond, spijt betuigd en geleerd van het overlijden van het baby-meisje?

    5.Dezelfde vragen gelden natuurlijk voor de verloskundige, die nb wel met ziekteverlof is gegaan.

    6. De IGZ en het ziekenhuis zijn blijkbaar tevreden, maar hoe is het met de tevredenheid van de ouders van het overleden baby-meisje en de ouders van de andere overleden babys?

    7.Overigens is het starten van een tuchtprocedure door de IGZ tegen de gynaecoloog en de verloskundige een vorm van falende zelfregulering. Deze procedure duurt jaren. Meestal wordt bij overlijden van een patient een waarschuwing gegeven......Weinig geloofwaardig naar de nabestaanden.

    8. Gezien de grove nalatigheid van de gynaecoloog is aangifte bij het Openbaar Ministerie noodzakelijk, waarop dan uiteraard onderzoek en vervolging dient plaats te vinden.

    Conclusie: de IGZ noch het ziekenhuis treden daadkrachtig op bij deze ernstige medische nalatigheid. Zelfregulatie door de medische sector faalt wederom, zoals Mr.Legemaate jurist artsenorganisatie KNMG ons in 2006 al zei.

  • Sophie Hankes

    11/11/2009

    #2.  Prima dat het Openbaar MInisterie onderzoek gaat doen naar het van deze baby. Dit had natuurlijk al direct gestart moeten worden. Ook de andere overlijdensgevallen dienen onderzocht te worden. Het OM hoeft zich niet afhankelijk op te stellen van het doen van aangifte en heeft een eigen verantwoordelijkheid.

    Het argument dat het medisch beroepsgeheim het onderzoek kan belemmeren is onjuist. De arts, de verloskundige en het ziekenhuis dienen alle medewerking te verlenen en zullen zeker van de ouders toestemming krijgen om het OM zo goed mogelijk te informeren.

    Wij adviseren de ouders om niet algemene toestemming tot overdracht van informatie te geven doch voor elke specifieke overdracht van informatie expliciet toestemming te verlenen, met het recht op inzage, correctie en kopie vooraf. Het is een bekend gegeven oa uit onderzoek van de Inspectie Gezondheidszorg en het NIvelonderzoek 2007 dat medische dossiers veelal incorrect en onvolledig zijn.

  • backus

    12/11/2009

    #3.  Ik heb zelf precies hetzelfde meegemaakt bij de geboorte van mijn eerste kind. Ik had nog het geluk dat ik mijn wil heb doorgezet en een klinische bevalling heb doorgezet weliswaar door de vroedvrouw maar in het ziekenhuis. Omdat ik zelf een arts ben, wist ik aan de hand van het CTG te traceren dat mijn eerste kind een foetale nood leed.

    Ik heb moeten dreigen met een procedure voordat de kinderats kwam en Mijn zoon heeft gelukkig nu geee vrijwel direct tot een spoedsectio besloot. Mijn zoon heeft NU gelukkig geen gezondheidsklachten maar heeft wel tot na de puberteit anti-epileptica moeten gebruiken. Ik wil er niet aan denken wat er gebeurd was als ik zelf geen verstand had van medische zaken had gehad.

  • Karsten

    21/11/2009

    #4.  Beste Backus,



    Het kan inderdaad een voordeel zijn om zelf mee te kunnen beslissen doordat je arts bent, zoals je met jouw verhaal weergeeft.

    Aan de ander kant bestaat natuurlijk het gevaar van zelfoverschatting als arts, met name wanneer je eigen medische kennis niet op het gebied ligt waar je medisch probleem zich voordoet.

    Als voorbeeld: een oogarts gaat bevallen....helpt nu zijn medische achtergrond of niet.

    Je verhaal riep nog een andere vraag op, je zei dat je met een procedure moest dreigen voordat de kinderarts wilde beslissen tot een spoedsectio. Gebeurde dit in een Nederlands ziekenhuis? Ik dacht dat een vrouwenarts altijd besloot of er een keizersnee moet plaatsvinden? Volgens mij worden kinderartsen helemaal niet opgeleid in het beoordelen van CTG's.


(Advertentie)