Geplaatst op 23 juli 2010 door: MedNet Redactie | 0 reacties | Reageer

Waarschuwing na vergissing in operatieverslag

Een vergissing in een operatieverslag is een chirurg uit het Harderwijkse ziekenhuis St Jansdal op een waarschuwing van het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle komen te staan. De dochters van een op 71-jarige leeftijd overleden patiënt gingen er door het verslag ten onrechte van uit dat de chirurg al ten tijde van een door hem uitgevoerd wondtoilet op de hoogte was van de zeer slechte conditie van hun vader.

Pas tijdens de procedure bij het tuchtcollege is boven water gekomen dat de slechte bloedwaarden (een hb van 4,5, kreatininegehalte van 717 en een kaliumgehalte van 6,9) een dag na de operatie in 2008 zijn gemeten. Het tuchtcollege rekent het de chirurg aan dat hij zijn vergissing in gesprekken met de zussen achteraf niet recht heeft gezet. Daardoor is het voor hen niet goed te begrijpen geweest wat zich af heeft gespeeld en zijn ze met vragen blijven zitten, aldus het college.

Amputatie

De patiënt was onder behandeling voor ischaemie en ontsteking van een teen. De chirurg amputeerde de teen. Vanwege de slecht genezende wond besloot hij enkele weken later de wondranden te excideren. Hij was niet op de hoogte van de enkele weken eerder door een reumatoloog geconstateerde oplopende kreateninewaarden en ging uit van het advies van de anesthesioloog, die geen bijzonderheden doorgaf.

Bloedonderzoek

Daags na de operatie werd er vanwege de slechte toestand van de patiënt opnieuw bloedonderzoek gedaan, waaruit de slechte uitslag bleek. Weer een dag later trof de verpleging hem levenloos in bed aan. Er is nog gereanimeerd, maar het mocht niet baten. Er is geen obductie verricht, zodat de overlijdensoorzaak niet vast is komen te staan.

Eenvoudige ingreep

Wat de nabestaanden vooral dwars zit, is dat ze door niemand op de hoogte zijn gebracht van de slechte toestand van hun vader. Ze wisten niet beter dan dat hij voor een eenvoudige ingreep naar het ziekenhuis ging en spoedig weer thuis zou zijn. In de periode na het overlijden ontdekten ze pas dat hun vader veel zieker moet zijn geweest dan ze dachten. Ze hekelden vooral het feit dat de patiënt maandenlang antibiotica kreeg voorgeschreven, zonder dat er gecontroleerd werd op de nierfunctie. Het tuchtcollege wijst erop dat het trage herstel van de wond aan de teen een gevolg is geweest van het vaatlijden van de patiënt en diabetes mellitus. De klachten van de zussen tegen vier verpleegkundigen en de huisarts over gebrek aan communicatie en controle zijn afgewezen.

Trefwoorden

Tuchtrecht, Chirurgie

MedNet Redactie redactie@mednet.nl

• Bekeken (1670)
• Reacties (0)

• Reageer (0)
• 
• Print