Geplaatst op 26 juni 2014 door: Onbekend | 0 reacties | Reageer

Blog: Congres van de Endocrine Society in Chicago dag 3

Blog: Congres van de Endocrine Society in Chicago dag 3

[BLOGS] Door Marcel Twickler - Wederom een regentje bij het begin van de dag, hier, in Chicago. Prettig wel dat deze snel oplossen om vervolgens tot een temperatuur van 25 graden en half bewolkt de dag door te maken. Tegen het einde van de dag een forse onweersbui. Een drukke dag binnen in het congrescentrum wacht.

Leptine, een bekend hormoon afkomstig uit vetweefsel met een effect op onder andere voedingsverzadiging , heeft een evidente relatie met bloeddruk. Het effect van leptine op de bloeddruk blijkt zelfs meer uitgesproken te zijn dan die van insuline (in knaagdiermodellen). Centraal toediening van een leptine receptor antagonist gaf een verlaging van de bloeddruk en de hartslag. Deze actie is gelokaliseerd in de dorsomediale hypothalame kernen. Reactivatie van de leptine receptor gaf wederom een oplopende bloeddruk. Behandeling met leptine leidde in ob/ob muizen tot een vermindering in lichaamsgewicht. In leptine deficiënte kinderen is de systolische bloeddruk lager (in vergelijking met een gezonde controle groep) en na behandeling met leptine is er geen effect op de gemiddelde arteriële bloeddruk. Deze kennis is niet geheel zonder belang voor de dagelijkse praktijk. Leptine is, alhoewel beperkt, beschikbaar in de kliniek en dit geeft aan dat dergelijke hormonen (afgescheiden door vetweefsel) het laboratorium aan het verlaten zijn en naar de dagelijkse patiëntenzorg verschuiven. Deze ontwikkeling is spannend.

Strategie

Ander hoogtepunt vormde de presentatie van de richtlijn “medicamenteuze strategie in obesitas”. En deze zal de tweede helft van het jaar verschijnen binnen de Endocrine Society. Opvallend in deze richtlijn is de verandering van focus met nadruk op “afname-van-vetweefsel-eerst principe” in patiënten met een BMI> 30 kg/m2 of BMI>25 kg/m2 met tevens co-morbiditeit (zoals type 2 diabetes). Deze benadering vanuit de pathofysiologie is fris en geeft de geneesheer een dankbare rol in de counseling. Daarnaast zet het de individuele patiënt centraal in zijn behandeling.

Patiënten met obesitas tonen een heel spectrum van geassocieerde aandoeningen (astma, artritis, depressie, slaap apneu syndroom et cetera), maar ook verscheidene vormen van kanker worden juist meer gezien in deze zwaargewichten. Optimale implementatie van screeningsrichtlijnen rondom vroege kanker detectie is juist zeker in deze patiëntengroep uitermate belangrijk. Oorzaak van het overgewicht beslaat voor een derde omgevingsfactoren en een andere derde door sociaal economische factoren, en het overgebleven een derde deel kan ingevuld worden door genetische predispositie. Ook het uitsluiten van secundaire oorzaken van zwaarlijvigheid behoren tot een eerste analyse, bijvoorbeeld co-existentie van een autonoom hypercortisolisme (Cushing), (subklinische) hypothyreoïdie en (congenitaal of verkregen) lipodystrofie. Te benadrukken is dat de term obesitas een omschrijving is van een metabole conditie en geen oorzaak in zich heeft. Door de term obesitas geen handen en voeten te geven bestaat het gevaar van “ het vaststellen zonder dat de vinger op de daadwerkelijke zere plek gelegd wordt”.

De eerste stap in behandelingsstrategie is inzicht verschaffen en het optimaliseren van leefstijl; te nemen maatregelen zijn: dieetaanpassing (koolhydraat arm-eiwit verrijkt), meer lichamelijke inspanning en voeding gerelateerde gedragsverandering. Nadruk kreeg dat in patiënten met een metabool ongezond profiel (verstoord glucose en lipiden profiel, hypertensie) niet de behandeling van afzonderlijke morbiditeiten voorrang had, maar allereerst de aandacht gericht moest zijn op de vetmassa. En dat deze aandacht een periode van maanden mocht beslaan alvorens aandacht naar afzonderlijke morbiditeiten kon uitgaan. Dat betekent streven naar vetmassa reductie, eventueel aangevuld met medicatie zoals Phentermine/Topiromate, Lorcaserine of Orlistat, met maandelijkse evaluatie de eerste drie maanden en vervolgens eenmaal per drie maanden. Na deze periodieke evaluatie van gewichtsreductie kan aanvullende behandeling volgen op de dan nog bestaande atherotrombogene factoren (residuaal lipidenprofiel, glucose profiel en/of bloeddruk).

Vervangen

Een ander belangrijk punt moet ook benoemd; het proberen te vervangen van obesogene medicatie. Denk hierbij aan geneesmiddelen uit de groep van SSRIs (eventueel te vervangen door Bupropion) en de sulfonylurea. In obesogene condities is het te overwegen om vooral te richten op metformine en GLP analogen. Ook premixed insuline preparaten kunnen een obesogeen profiel onderhouden en bij periode van minder activiteit leiden tot een meer uitgesproken gewichtstoename. Een lang werkend insuline eenmaal daags in combinatie met metformine (maximale dosis en frequentie) werd voorgesteld als alternatief. Hetzelfde kan opgemerkt voor de beta blokker in de hypertensie behandeling waarvoor een ACE remmer een alternatief kan zijn.

Na deze sessie liep ik op straat in Chicago. Mijn favoriete route was langs Michigan avenue en dan de meer-zijde. Groen en heuvelig. Lekkere bries vanaf de waterkant. Joggen en fietsen op city-bikes. Op en af. Zeker niet een zeldzaamheid. In de Starbucks stond achter het product de hoeveelheid calorieën per eenheid vermeld. Of het de keuze (gezondheidsgedrag) daadwerkelijk beïnvloedt…. Beperkte gezondheidsvaardigheden (Health Literacy) komen veelvuldig voor, en vooral onder hen binnen de hoog risicogroepen voor type 2 diabetes. Zelf koos ik wel voor de americana in plaats van de cappuccino, een ook het volume paste ik schichtig aan.. Mijn inspanning in de fitness (van deze ochtend) mocht niet in een slok koffie de nek om worden gedraaid.

Marcel Twickler

Reacties (0)