Geplaatst op 14 juni 2017 door: Mednet Redactie | 0 reacties |

REMOVAL: Metformine in type 1 diabetespatiënten

REMOVAL: Metformine in type 1 diabetespatiënten

Het gebruik van metformine veroorzaakt mogelijk enig atherosclerotisch voordeel in type 1 diabetespatiënten, maar lijkt geen relevant effect te hebben op de glykemische instelling. Dit zijn in de conclusies uit de REMOVAL-studie. De resultaten van deze grote multicenter studie werden tijdens een drukbezocht symposium op de 77th ADA Scientific Sessions in San Diego gepresenteerd en werden gelijktijdig gepubliceerd in The Lancet Diabetes & Endocrinology.

De levensverwachting in patiënten met type 1 diabetes is met 11 tot 13 jaar verminderd en in 45% van deze gevallen is er sprake van een cardiovasculaire oorzaak van overlijden. Intensieve glucose-controle kan zowel microvasculaire als macrovasculaire complicaties in type 1 diabetes voorkomen. In de praktijk is de glucose-instelling van type 1 diabetespatiënten regelmatig onvoldoende, mede door het optreden van hypoglykemieën. Ook is insuline-geïnduceerde gewichtstoename een belangrijk negatieve factor, wat kan leiden tot een grotere insulinebehoefte, stijging in LDL-cholesterol en hypertensie.

Off-label

Het toevoegen van metformine aan de insulinetherapie in type 1 diabetespatiënten kan de gewichtstoename temperen. Om deze reden gebruiken sommige artsen metformine al enige tijd off-label in deze populatie. Tevens, metformine reduceert cardiovasculaire ziekte in type 2 diabetes en is mede daarom de eerste keuze van behandeling. Het plan van de onderzoekers om een cardiovasculaire veiligheidsstudie te doen met metformine in type 1 diabetes bleek niet te realiseren; daarom werd gekozen voor de surrogaat marker carotis intima-media dikte (cIMT) als primair eindpunt van REMOVAL.

Onderzoeksresultaten

Alle 448 volwassen type 1 diabetespatiënten (40 jaar of ouder) in REMOVAL hadden op zijn minst drie van tien gedefinieerde cardiovasculaire risicofactoren. Patiënten waren gemiddeld 55 jaar oud, hadden 33.8 jaar diabetes, een HbA1c van 8.05% en een BMI van 28.5 kg/m2. Ongeveer een derde van de patiënten gebruikte een insuline pomp. Gemiddelde bloeddruk was 130/72 mmHg, LDL-cholesterol 2.2 mmol/L en 73% en 82% gebruikten antihyptensiva en statines, respectievelijk.

Significante reductie maximale cIMT

Na een 3-maanden durende optimalisatieperiode, werden patiënten gerandomiseerd naar metformine 2dd 1000mg of placebo, in combinatie met hun dagelijkse getitreerde insulinetherapie gedurende 36 maanden. Progressie van gemiddelde cIMT (primaire eindpunt) was niet verlaagd met metformine (-0.005 mm per jaar, P=0.1664), hoewel maximale cIMT (tertiair eindpunt; inclusief plaque) wel significant werd gereduceerd (-0.013 mm/jaar; P=0.0093).

HbA1c-daling

Metformine verlaagde het gemiddelde HbA1c gedurende de drie jaar interventie (-0.13%), wat veroorzaakt werd door een significante daling in de eerste drie maanden (-0.24%). Er was geen effect op de gemiddelde insulinedosering. Wel verlaagde metformine het lichaamsgewicht (-1.17 kg) en LDL-cholesterol (-0.13 mmol/L) en veroorzaakte een (vooral initiële) stijging in de eGFR (4.0 mL/min/1.73m2)

Bijwerkingen

Een tweemaal groter aantal patiënten in de metformine arm stopte hun behandeling voortijdig, voornamelijk op basis van gastro-intestinale bijwerkingen (16% versus 3%). Er waren geen verschillen in hypoglykemieën tussen de twee groepen. Vitamine B12 deficiëntie kwam vaker voor met metformine (12% versus 5%), maar het risico op een lactaat acidose bleek niet verhoogd.

Interpretatie van de resultaten

De negatieve effecten van metformine op het primaire eindpunt overtuigen niet om op grote schaal metformine voor te schrijven aan type 1 diabetespatiënten in het algemeen. Voor sommige patiënten met type 1 diabetes biedt metformine toch additioneel voordeel door het significante effect op de tertiaire cIMT uitkomst en de verlaging in lichaamsgewicht en LDL-cholesterol. In de Editorial die de REMOVAL paper begeleidt in Lancet Diabetes & Endocrniology schrijft Dr. Eberhard Standl (Helmholz Center, Neuherberg, Duitsland): ‘De resultaten betekenen niet direct dat metformine geen rol meer heeft in type 1 diabetes, maar de belangrijkste vraag die na REMOVAL overblijft is welke specifieke patiënt wel relevant voordeel zouden kunnen ervaren. Andere belangrijke lessen die de REMOVAL-studie ons leert zijn dat metformine het risico op hypoglykemieën niet verhoogt en het regelmatig monitoren van vitamine B12 deficiëntie in metformine-behandelde patiënten weer moet worden overwogen.’

Andere opties als adjuvante therapie in type 1?

Sommige artsen, zo bleek uit de vragen aan de onderzoekers na afloop van het symposium, zijn meer gecharmeerd door de grote effecten van SGLT-2 remmers op HbA1c indien gebruikt als adjuvante therapie in type 1 diabetes. Aandachtspunt is dat van deze middelen de veiligheid (vooral als het gaat om het risico op ketoacidose) nog moet worden aangetoond in op dit moment lopende fase-3 studies in deze patiëntenpopulatie. Eveneens wordt er uitvoerig onderzoek gedaan naar de effectiviteit en veiligheid van GLP-1 receptor in type 1 diabetes.


Reacties (0)




(Advertentie)