Chemoradiotherapie (CRT) gevolgd door immunochemotherapie (iCT) en chirurgie is veelbelovend in de behandeling van niet-resectabel, lokaal gevorderd plaveiselcelcarcinoom in de slokdarm (ESCC). Dat concluderen Chinese onderzoekers na een fase II-trial.
Deelnemende patiënten ondergingen gedurende 5 weken behandeling met radiotherapie en nab-paclitaxel plus cisplatine, gevolgd door tislelizumab plus chemotherapie (nab-paclitaxel plus cisplatine) in 2 cycli van 21 dagen. Patiënten bij wie de tumor resectabel werd, ondergingen 2 tot 4 weken later chirurgie. Primair eindpunt was een 1-jaars progressievrije overleving (PFS).
30 patiënten werden geïncludeerd en ondergingen CRT (gemiddelde follow-up 21 maanden), bij 24 gevolgd door iCT. Bij 20 patiënten (66,7%) werd de tumor resectabel. Bij 65% was sprake van een pathologisch complete respons en bij 90% een zeer goede pathologische respons. De 1-jaars PFS en algehele overleving (OS) waren respectievelijk 79,4% en 89,6%. De R0-resectiegroep (95,2%) vertoonde een langere PFS en OS dan de groep zonder chirurgie.
Bijwerkingen
Bij 11 van de 30 patiënten (36,7%) traden graad 3 en 4 bijwerkingen op, bij 5 van de 24 deelnemers (20,8%) werd immuungerelateerde pneumonitis gezien. Minimale restziekte (MRD) na CRT en voor chirurgie was geassocieerd met een ongunstige PFS en OS.
De onderzoekers concluderen dat het primaire eindpunt is behaald en dat de behandelstrategie veelbelovend is voor deze patiëntengroep.
Bron:
Wang X, Kang X, Zhang R, et al. Chemoradiotherapy and Subsequent Immunochemotherapy as Conversion Therapy in Unresectable Locally Advanced Esophageal Squamous Cell Carcinoma: A Phase II NEXUS-1 Trial. Clin Cancer Res. 2024;30:5061-72.
Commentaar van dr. Sarah Derks, internist-oncoloog/immunoloog in het Amsterdam UMC
“In de Chinese studie is onderzocht of het effect van definitieve chemoradiatie nog vergroot kan worden. De 5-jaarsoverleving bij alleen definitieve chemoradiatie ligt volgens de onderzoekers rond 36%, wat ik geen slechte uitkomst vind. Belangrijk bij chemoradiatie is wel de strategie die wordt gebruikt voor de chemotherapie. In de studie is bestraling gecombineerd met nab-paclitaxel en cisplatine, in Nederland behandelen we met carboplatine en paclitaxel. In de studie wordt daarna 6 weken lang de checkpointremmer tislelizumab toegevoegd met als doel de tumor te converteren naar resectabel. Het idee daarachter is goed, want het plaveiselcelcarcinoom is gevoelig voor immuuntherapie. Dat is gebleken in bijvoorbeeld de CheckMate 648-studie in de gemetastaseerde setting en de CheckMate 577-studie in de adjuvante setting.”
Aziatische landen
“Het plaveiselcelcarcinoom is in Nederland niet de meest voorkomende tumor van het slokdarmcarcinoom. In Aziatische landen is dat wel zo. Studies op dit gebied worden daarom vooral gedaan door Aziatische onderzoekers. In deze studie gaat het specifiek over plaveiselcelcarcinomen die door de chirurg als niet-resectabel worden beoordeeld. In Nederland behandelen we deze patiënten met definitieve chemoradiatie. Daar zijn grote studies naar gedaan. Onder andere de Nederlandse ARTDECO-studie heeft laten zien dat definitieve chemoradiatie een curatieve behandeling kan zijn voor patiënten met een plaveiselcelcarcinoom in de slokdarm. Soms worden in een studie plaveiselcelcarcinomen gecombineerd met adenocarcinomen, wat eigenlijk niet meer moet gebeuren omdat het heel verschillende ziekten zijn.”
Meerwaarde?
“De Chinese studie is niet de eerste op dit gebied. Andere studies hebben al laten zien dat het combineren van chemoradiatie met immuuntherapie veelbelovend is bij deze patiëntengroep. Er zijn verschillende strategieën en volgordes vergeleken en ook combinaties van immuuntherapie met alleen chemotherapie. Maar de meeste studies kijken naar het aantal patiënten dat na een jaar nog in leven is. Er zijn nog geen data over de meerwaarde van immuuntherapie in combinatie met chemoradiatie wat betreft de overall survival. Daarvoor is een gerandomiseerde studie nodig die chemoradiatie met en zonder immuuntherapie met elkaar vergelijkt. Zo’n studie is er nog niet, en dit is ook in de huidige studie een tekortkoming. Er is waarschijnlijk wel een toegevoegde waarde van immuuntherapie, maar het is niet bekend wat alleen chemoradiatie zou hebben gedaan bij deze patiënten. Het is bovendien een kleine studiepopulatie. Ik denk dat definitieve chemoradiatie ook effect kan hebben en dat het bij een deel van de patiënten resectie mogelijk maakt.”
Relevantie onduidelijk
“Het is nu onduidelijk wat de relevantie is van deze studie. We moeten ook nagaan hoe toxisch deze aanpak is. Bij een in opzet curatieve therapie accepteren we soms wel meer toxiciteit, maar ik vind dit een zware behandeling. Er vielen al 6 van de 30 patiënten af na de chemoradiatie, en van hen kreeg een flink deel een pneumonitis. De verklaring is wellicht dat de immuuntherapie kort na de radiotherapie is gegeven. Bestraling maakt de longen al gevoelig. Als dan ook de immuuncellen worden geactiveerd, zal dat de kans op pneumonitis vergroten. Dat kan een enorme impact hebben op de kwaliteit van leven. Bij 20 van de 24 patiënten werd resectie mogelijk, maar gezien de grote pathologische respons vraag ik me af of resectie wel echt nodig was. Ook dat is niet duidelijk. Een resectie is een behoorlijk invasieve ingreep. Juist daarom is het heel belangrijk om een controlearm te hebben zonder immuuntherapie. Ik denk dat de studie opnieuw aantoont dat immuuntherapie mogelijk een goed effect heeft, maar voor een duidelijk antwoord daarover missen we een controlearm.”