Hoe relevant is submaculaire chirurgie voor exsudatieve maculadegeneratie anno 2024? Sinds de eerste beschrijving van macularotatie in 1993 is de medicamenteuze behandeling voor maculadegeneratie immers gigantisch verbeterd. Mijn proefschrift met de titel ‘Surgical Treatment for Exudative Age-related Macular Degeneration’ laat zien dat macularotatie en RPE-choroideatransplantatie van enorme waarde kunnen zijn in geval van een grote submaculaire bloeding die niet verplaatst kan worden of een foveale RPE-scheur. Chirurgie kan een laatste redmiddel zijn voor deze patiënten. De sleutel voor succes is het maken van een goede selectie.
In de onderzoeken is er gekeken naar de langetermijnresultaten na macularotatie en RPE-choroideatransplantatie. De operatie werd alleen gedaan als andere behandelingen zoals anti-VEGF en PDT geen optie waren, namelijk in geval van een submaculaire bloeding, RPE-scheur, subretinale fibrose, of nonresponder voor anti-VEGF. Er zijn respectievelijk 158 en 81 patiënten geïncludeerd met een mediane follow-up van 45 en 30 maanden. Gezien deze operaties weinig worden gedaan, zijn dit unieke data. Er was een significante verbetering van de visus (≥ 3 lijnen) in 47% na macularotatie en 53% na RPE-choroideatransplantatie. Het vermogen om de letters van de krant te lezen zonder hulpmiddel was verbeterd van 5% naar 22% na RPE-choroideatransplantatie. In een aantal patiënten waarbij microperimetrie was uitgevoerd, is gezien dat de maculaire sensitiviteit verbeterde. Op OCT was bij 29% van de patiënten te zien dat de buitenste lagen van de retina herstelden na macularotatie. Hoewel er geen controlegroepen waren geïncludeerd, is het duidelijk dat de visus zou zijn verslechterd zonder chirurgisch ingrijpen als we het vergelijken met het natuurlijk beloop.
Vernieuwde operatietechniek
Onze resultaten na RPE-choroideatransplantatie zijn gunstig in vergelijking met eerdere studies. Dit komt door een vernieuwde operatietechniek: in plaats van een kleine retinotomie naast de macula te maken, wordt er een grote perifere retinotomie gemaakt. Voordelen hiervan zijn betere visualisatie en minder risico op bloeding en proliferatieve vitreoretinopathie. Daarnaast kan een groter transplantaat worden gebruikt, waardoor er minder kans is op foveale atrofie op de lange termijn. Bij sommige patiënten ontstaat er geen connectie tussen de maculaire choroidea en choriocapillaris van het transplantaat, waardoor de fovea zich niet goed kan herstellen. In deze gevallen is het membraan van Bruch onder het transplantaat voorzichtig gekrast. Bij alle 6 patiënten die dit hebben ondergaan, is de perfusie van het transplantaat op gang gekomen, wat gepaard ging met een verbetering van de visus en herstel van de retinale lagen.
De timing van de operatie is van cruciaal belang. Wanneer de structuren van de fovea te veel beschadigd zijn, zal het resultaat slecht zijn. Uit ons onderzoek blijkt dat de membrana limitans externa een belangrijke biomarker is. Als deze preoperatief aanwezig is, is de kans op herstel significant groter. Patiënten met intraretinale cystes en subretinale fibrose hadden juist een slechter resultaat.
Veel obstakels
Kortom, door verbeterde operatietechniek en patiëntselectie zijn de resultaten na submaculaire chirurgie voor exsudatieve maculadegeneratie aanzienlijk verbeterd en is kans op complicaties verminderd. Echter, het blijven invasieve en risicovolle operaties. Er is de verwachting dat gentherapie, protheses en stamceltherapie in de toekomst een grote rol zullen spelen in de behandeling. Tot nu toe zijn er veel obstakels voor het toepassen van deze behandelingen, zoals hoge kosten, kleine marktomvang en technische beperkingen. Hopelijk kunnen de resultaten van onze studies bijdragen aan nieuwe ontwikkelingen.
De Promotie
Saskia H.M. van Romunde promoveerde op 26 januari 2023 op het proefschrift ‘Surgical Treatment for Exudative Age-related Macular Degeneration’. Het onderzoek stond onder supervisie van promotor prof. dr. J.C. van Meurs (Erasmus MC) en copromotor drs. G. Pertile (Ospedale Sacro Cuore Don Calabria). Saskia van Romunde werkt momenteel als vitreoretinaal chirurg in het Oogziekenhuis Rotterdam.