Dr. M.D.M. (Mar) Bellido, hematoloog in het UMC Groningen, is gespecialiseerd in de behandeling van hematologische maligniteiten tijdens de zwangerschap. De grootste uitdaging is de gezondheid van zowel de moeder als het ongeboren kind te beschermen, wat niet altijd mogelijk is. De complexiteit en dilemma’s maken de inzet van een heel team aan hulpverleners noodzakelijk; soms ook van een speciale tumorboard.
“Ik ga graag uitdagingen aan”, zegt Bellido. Toen haar 13 jaar geleden werd gevraagd zitting te nemen in een adviesgroep voor zwangerschap en hematologische maligniteiten, stemde ze daarom toe. “Ik vond het bijzonder uitdagend: de dilemma’s, de verantwoordelijkheid die je krijgt, niet over 1 maar over 2 levens. De extra druk en verantwoordelijkheid trokken me aan.”
Specifieke uitdagingen
Kanker tijdens de zwangerschap kent specifieke uitdagingen: therapeutisch, sociaal, ethisch.
“Voor de moeder de beste behandeling vinden, die het ongeboren kind niet schaadt: dat is natuurlijk de belangrijkste kwestie. We willen altijd de moeder zo min mogelijk schaden. Als je gedwongen wordt te kiezen tussen moeder en kind, dan krijgt de moeder meestal prioriteit als zij een goede prognose heeft. Het kind ten koste van de moeder laten overleven, heeft medisch gezien zelden de voorkeur, hoewel dit uiteraard de keuze van de moeder kan zijn als haar prognose beperkt is.”
Ook sociaal kunnen er heel diverse consequenties zijn: de vrouw (en de partner) kan zich onbegrepen voelen, angstig, gedeprimeerd, geïsoleerd raken. “De zwangerschap wel of niet laten doorgaan is een zeer emotionele beslissing die ook de partner raakt en de relatie kan veranderen. Daarom is het in deze situaties verstandig om een psycholoog erbij te betrekken.”
De ethische kant betreft enerzijds het juridisch kader, anderzijds de normen, waarden en opvattingen van betrokkenen. “Voorbij 24 weken mag een arts de zwangerschap alleen afbreken bij heel ernstige gezondheidsproblemen. Als de moeder ongeacht het advies de zwangerschap sowieso wil doorzetten, zetten wij ons daarvoor in. Dan vallen sommige behandelingen af, terwijl we tegelijk de gezondheid van de moeder zo goed mogelijk willen beschermen. Dat is ethisch ingewikkeld.”
2 casussen
Zoals bekend is een foetus vooral in het eerste trimester bijzonder gevoelig voor invloeden van buitenaf. De kans dat oncologische therapie dan ernstige schade aanricht, is aanzienlijk. “Grote dilemma’s ontstaan met name in het eerste trimester van de zwangerschap”, weet Bellido. “Als therapie dan essentieel is voor de moeder om te blijven leven, kan zij besluiten de zwangerschap te laten afbreken. Tot week 24 kan dat zonder juridisch probleem.”
Bellido beschrijft ter illustratie de casus van een patiënte die na 8 weken zwangerschap acute leukemie kreeg. “Toen is met haar en haar partner de volledige behandeling besproken, inclusief de consequenties van de chemotherapie voor haarzelf en haar ongeboren kind. Ook is de mogelijkheid om de zwangerschap af te breken voorgelegd. Een vreselijke beslissing, maar het afzien van chemotherapie had de moeder het leven kunnen kosten.”
Na het eerste trimester neemt het dilemma aanzienlijk af: “Vanaf het tweede trimester behandelen we zwangere vrouwen bijna net zo als niet-zwangere patiënten. De resultaten van chemotherapie zijn vaak positief voor zowel de moeder als voor het ongeboren kind. Voor sommige immuuntherapieën is het effect tijdens de zwangerschap nog onvoldoende bekend en daarom worden deze vooralsnog niet geadviseerd.1 Er is 1 belangrijke uitzondering: een stamceltransplantatie is tijdens de zwangerschap geen optie.”
Dat het ook fout kan gaan, illustreert een tweede casus. “Dit was een patiënte die al langer voor acute leukemie werd behandeld. Toen wij haar zagen, was ze 3 maanden zwanger. Haar behandeling elders was gestopt, omdat ze immigreerde naar Nederland. De leukemie bleek ongevoelig voor chemotherapie, inclusief een nieuwe, aangepaste chemotherapie. Daardoor restte weinig anders dan immuuntherapie voor te stellen, die schadelijk zou kunnen zijn voor het kind. Bij het overleg met de patiënte en haar partner waren diverse zorgverleners betrokken, zoals gynaecologen en een obstetrist. Immuuntherapie was een zware en emotionele beslissing. De bevalling eerst opwekken was geen optie, daar was de zwangerschap te prematuur voor. De behandeling heeft de moeder gered. Het ongeboren kind, dat toen 5 maanden oud was, overleefde het niet.”
Adviesgroep Kanker in de Zwangerschap
De Adviesgroep Kanker in de Zwangerschap (AKZ) is een landelijke multidisciplinaire adviesgroep, die schriftelijk advies geeft aan artsen die zwangere patiënten met kanker behandelen. De internationale naam is Cancer in Pregnancy – International Network on Cancer, Infertility and Pregnancy) (INCIP). In de adviesgroep zitten internist-oncologen, hematologen, chirurgen, radiotherapeuten, gynaecologen, klinisch farmacologen en wetenschappelijk onderzoekers. Er is 4 keer per jaar overleg, maar tussendoor passeren voortdurend casussen de revue. Bellido vertelt enthousiast: “Dit is een dynamische groep van uitstekende zorgprofessionals die zonder economisch belang met elkaar meedenken over gecompliceerde casussen. De tumorboard is een van de meest motiverende elementen in mijn werk en professionele ontwikkeling.”
Bellido vertelt dat hoofdbehandelaars van zwangere patiënten met kanker een casus kunnen aanmelden. De leden van de board met de juiste expertise reageren daarop. “Dat kan ook op eerste kerstdag zijn; je moet het dus wel in de gaten houden.” Diepe verschillen van mening zijn er zelden: “De kennis van de leden is complementair, zodat er altijd wel consensus komt. Zo krijgt de hoofdbehandelaar een heel weloverwogen advies, dat hij vervolgens bespreekt met de patiënte. De leden van de board zijn saamhorig, reageren snel, motiveren elkaar, zijn eerlijk en transparant: dat geeft energie.”
Gevolgen op de lange termijn
Een behandelaar die advies wil over een van zijn patiënten, kan dat aanvragen via: www.ab-cip.org/nl. Bellido vraagt zelf ook wel eens advies over patiënten van haar. Binnen 4-7 dagen ontvangt de verwijzer een brief met het gebundelde advies inzake diagnostiek, behandelplan, en zorg voor het kind. Ook zit er bij het advies een oproep om deel te nemen aan wetenschappelijk onderzoek: de INCIP-studie. Bellido: “Er is een rechtstreekse lijn van de board naar de INCIP-studie, die uitgaat van het Prinses Máxima Centrum. Na de geboorte blijven het kind en de moeder dan periodiek gevolgd worden – dat is sowieso van belang. Zo wordt een patiëntencohort opgebouwd en langdurig gemonitord. We zien dan beter hoe vaak kanker tijdens de zwangerschap voorkomt en welke gevolgen dit op termijn heeft voor moeder en kind.”
Het belang van studies als INCIP wordt alleen maar groter door de vele behandelopties die erbij komen voor hematologische maligniteiten, zoals CAR T-cellen, blinatumomab en inotuzumab-ozogamicine. Dat het middelen zijn die het immuunsysteem versterken, maakt toepassing tijdens de zwangerschap risicovol, juist omdat het immuunsysteem van de aanstaande moeder tijdelijk extra ‘tolerant’ is om afstoting van de vrucht te voorkomen. “We weten nog niet goed welke invloed immuuntherapie hierop tijdens de zwangerschap heeft. In het ergste geval zou het kind kunnen worden afgestoten.”
Complexiteit van onderzoek
Bellido denkt dat in de tweede hierboven besproken casus het overlijden van de ongeboren vrucht mogelijk precies daaraan te wijten is geweest: aan disregulatie van het immuunsysteem van de moeder, met intolerantie als gevolg. De mogelijkheid van dergelijke dramatische consequenties maakt het behandelen, maar ook het onderzoek ernaar, heel complex, ook ethisch gezien. “Hoe kun je onderzoek naar een nieuw middel tijdens de zwangerschap rechtvaardigen, als jij niet weet of het schadelijk is voor het kind? Een antwoord luidt: aan de hand van placentamodellen die zogezegd de traffic van een geneesmiddel tussen moeder en kind simuleren. Maar dat blijven modellen, die waardevolle maar onvolledige informatie leveren. Daarom zullen we ook in de toekomst beslissingen moeten blijven nemen waarvan we de effecten op het kind niet precies kennen. Dat risico is niet altijd te vermijden.”
Een steun in de rug voor behandelaars zijn de zeer recent gepubliceerde ASCO-richtlijnen over kanker tijdens de zwangerschap,2 naast de expert opinion over de diagnose en behandeling van hematologische maligniteiten tijdens zwangerschap, met Bellido als een van de auteurs.3
Zoals deze beide publicaties ook doen, wil Bellido tot slot het belang van samenwerking benadrukken. “Behandel een zwangere vrouw met kanker nooit alleen. Je hebt van andere specialismen kennis nodig die je zelf niet hebt, daar is deze problematiek te breed en complex voor.”
Referenties:
- Borgers JS, Heimovaara JH, Cardonick E, et al. Immunotherapy for cancer treatment during pregnancy. Lancet Oncol. 2021;22:e550-61.
- Loren AW, Lacchetti C, Amant F, et al. Management of cancer during pregnancy: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2026;44:200-51.
- Dierickx D, Heimovaara JH, Bellido M, et al. Expert opinion on the diagnosis and treatment of hematologic malignancies during pregnancy. J Clin Oncol. 2026 Apr 24. Online ahead of print.