“Je kunt preciezer bestralen, kleinere velden geven, meer locaties bestralen en veiliger hoog doseren”
De zogeheten MRI-versneller is een combinatie van een standaard bestralingsapparaat, een versneller, en een diagnostische MRI-scanner. Dr. Stella Mook en dr. Martijn Intven, beiden radiotherapeut-oncoloog, leggen uit hoe MRI-geleide radiotherapie werkt en wat de mogelijke voordelen zijn. Beiden werken niet toevallig in Utrecht, want het UMC aldaar heeft aan de wieg gestaan van de MRI-versneller.
Kunnen jullie allereerst kort uitleggen wat de MRI-versneller is?
Intven: “Traditioneel wordt bij radiotherapie één behandelplan gemaakt voor de hele behandeling, gebaseerd op een CT-scan die voorafgaand aan de behandeling wordt gemaakt. Dit plan gebruik je alle keren dat de patiënt bestraald wordt. Tijdens de bestraling varieert de ligging van de tumor ten opzichte van zijn omgeving en ook de ligging van de patiënt van dag tot dag. Om zeker te zijn dat de tumor ondanks deze variatie dagelijks goed wordt bestraald, houden we een marge rond de tumor aan. Het bestralingsveld wordt dus iets vergroot. Dit beperkt de totale dosis die je kunt geven, omdat hierdoor vaak gezonde organen in het bestralingsveld komen te liggen. MRI-geleide radiotherapie is niet gebaseerd op CT, maar op MRI. Een voordeel van MRI versus CT is dat de meeste tumoren beter zichtbaar zijn en nauwkeuriger te onderscheiden van omliggende organen. Verder levert de MRI naast anatomische ook functionele informatie op, bijvoorbeeld over de respons op radiotherapie. Een ander voordeel is dat je met MRI-geleide radiotherapie dagelijks een nieuw behandelplan kunt maken, dat rekening houdt met een veranderde omvang van de tumor of veranderde positie ten opzichte van omliggende gezonde organen. Zo kun je veel preciezer bestralen, kleinere velden geven, meer locaties in het lichaam bestralen, en veiliger een hogere dosis geven. Het resultaat is – theoretisch – minder bijwerkingen en een hogere effectiviteit; dit moet echter nog bewezen worden.”
Mook: “Ik zie vooral ook meerwaarde in de mogelijkheid om heel gericht hoge doses te kunnen geven, bijvoorbeeld bij het rectum- of oesofaguscarcinoom. Daardoor mag je hopen op meer reactie van de tumor, en daarmee op een lagere kans dat een ingrijpende operatie nodig is.”
Wat zijn de belangrijkste indicaties waarbij MRI-geleide radiotherapie voordeel heeft?
Intven: “Indicaties zijn vooral tumoren die beter zichtbaar zijn op MRI dan op CT, zoals bijna alle tumoren in het buik- en bekkengebied. Daarnaast zijn gebieden waar de ligging van de tumor of gezonde weefsels van dag tot dag veel veranderen goede indicaties, zoals hogeprecisiebestraling in de bovenbuik. Prostaat-, endeldarm- en alvleeskliertumoren zijn op dit moment de belangrijkste doelgebieden. Daarnaast kunnen bijvoorbeeld lymfeklieruitzaaiingen heel gericht bestraald worden. In ontwikkeling is de behandeling van blaastumoren, gynaecologische tumoren, slokdarmtumoren, levertumoren en leveruitzaaiingen.”
Kunnen jullie de voordelen concretiseren, bijvoorbeeld voor wat betreft prostaatcarcinoom?
Intven: “Bij prostaatkanker had je traditioneel lange bestralingsseries van 35 keer. Met MRI-geleide radiotherapie geven we doorgaans vijf bestralingen omdat we de prostaat goed kunnen zien. En we kunnen het behandelplan dagelijks aanpassen aan de ligging van de blaas en darmen. Een extra voordeel is dat er geen markers geplaatst hoeven te worden om de positie van de prostaat te controleren. Dat scheelt de patiënt toch een invasieve procedure.”
Verrassend is misschien de toepassing bij alvleesklierkanker, waar conventionele radiotherapie doorgaans toch niet zo veel kan uitrichten?
Mook: “Ja. Met hoge doses, die met MRI-geleide radiotherapie beter mogelijk zijn, kunnen we bij alvleesklierkanker mogelijk wél iets betekenen voor deze patiënten. Dat zijn we op dit moment aan het uitzoeken in studies.”
Hoe staat het met de evidence voor MRI-geleide radiotherapie?
Mook: “Om MRI-geleide radiotherapie evidence-based te introduceren, zijn R-IDEAL-criteria ontwikkeld. Die vormen eigenlijk een soort stappenplan, dat begint met echte voorloperstudies, bijvoorbeeld naar het optimaliseren van de beeldkwaliteit van de MRI voor een bepaald doelgebied. Vervolgens ga je met behulp van een klein aantal patiënten de workflow voor een bepaalde behandeling testen en waar nodig optimaliseren: is deze veilig en haalbaar? Daarna ga je de behandeling toepassen en met gerandomiseerd onderzoek bewijs verzamelen dat de nieuwe behandeling effectief is. Er zijn op dit moment verschillende studies gaande, onder meer bij prostaat- en bij rectumcarcinoom; studies naar andere behandelingen zijn in voorbereiding.”
Intven: “Ik ben zelf betrokken bij de studie naar endeldarmkanker, waarin we zijn begonnen een hogere doses op de tumor te geven om te kijken of dat veilig kan en extra effect heeft. Daarnaast lopen studies naar prostaatcarcinoom waarbij we met MRI-geleide radiotherapie de neurovasculaire bundel sparen die naast de prostaat loopt, wat de kans op erectiestoornissen na behandeling hopelijk verkleint. We hebben ook een studie lopen naar de waarde van MRI-geleide radiotherapie bij lokaal recidiverende alvleesklierkanker; binnenkort gaat ook een studie beginnen naar laaggradige neuro-endocriene tumoren van de alvleesklier. Deze laatste tumoren worden normaal gesproken geopereerd, maar we gaan kijken of bestraling even effectief kan zijn.”
Mook: “Naast deze ziektespecifieke studies worden patiënten die MRI-geleide radiotherapie krijgen, allemaal geïncludeerd in het prospectieve internationale dataregister MOMENTUM. Zo kunnen we ook van deze patiënten leren en deze gegevens gebruiken voor de evaluatie en verbetering van deze techniek.”
Er is in 2012 een internationaal consortium gevormd van centra die de MRI-versneller gebruiken. Wie zitten in dat consortium en waarom?
Mook: “Er zitten centra uit binnen- en buitenland in die een MRI-versneller gebruiken. In Nederland zijn dat behalve het UMCU ook het NKI-AvL in Amsterdam en het Radboudumc. Het consortium is opgericht om de implementatie van MRI-geleide radiotherapie te bevorderen en wetenschappelijk bewijs te leveren voor de meerwaarde. Binnen het consortium zijn verschillende tumorgroepen gedefinieerd, die over tumorspecifieke behandelingen nadenken: wat is de meerwaarde bij dit tumortype, hoe krijgen we MRI-geleide radiotherapie in de kliniek, welke studies moeten gedaan worden? Philips en het Zweedse Elekta zitten eveneens in het consortium. De MRI-versneller is oorspronkelijk in Utrecht ontwikkeld in samenwerking met deze twee bedrijven.”
Het motto “Opereren zonder snijden” impliceert dat deze techniek verschuivingen van de chirurgie naar de radiotherapie als consequentie heeft. Ligt dat gevoelig?
Intven: “Niet in ons ziekenhuis denk ik: we werken heel constructief samen met snijdende specialismen om te helpen bepalen wanneer je beter wel of juist niet kunt opereren. We worden steeds beter in deze selectie, bij endeldarm- en bij slokdarmkanker bijvoorbeeld. Dat is echt een gezamenlijke inspanning van chirurgen, radiotherapeuten en oncologen. Wat iets gevoeliger ligt, is dat vijf keer bestralen met een MRI-versneller bij sommige vormen van prostaatkanker een goed alternatief is voor een operatie, en minder bijwerkingen heeft. Dit heeft nu al geleid tot een daling van het aantal uitgevoerde prostatectomieën en zal in de toekomst waarschijnlijk een nog verdere daling tot gevolg hebben.”
Nog een ‘politieke’ kwestie is de plaatsbepaling van MRI-geleide radiotherapie, met name ten opzichte van de protonenbestraling.
Intven: “We werken hard aan de plaatsbepaling van MRI-geleide radiotherapie. Die ziet er veelbelovend uit bij veel doelgebieden. Protonenbestraling is een andere vorm van bestraling, die op enkele doelgebieden ook veelbelovend is. Momenteel is er niet veel overlap tussen deze gebieden. Het is uiteindelijk vooral de kunst, de juiste patiëntengroepen voor de juiste techniek te selecteren. Hiervoor moeten we in de nabije toekomst blijven werken aan studies die inzicht geven welke technieken meerwaarde hebben bij welke patiënten.”
Wat zijn jullie belangrijkste verwachtingen voor de nabije toekomst?
Mook: “We gaan toe naar meer hypofractionering voor meerdere tumortypen, oftewel met minder bestralingen een gebied behandelen. Dat kan bij uitstek goed op een MRI-versneller. Ook zal radiotherapie beter geïndividualiseerd worden, waarbij je de respons evalueert met behulp van functionele MRI-beelden. Zodoende zullen we steeds “slimmer” kunnen bestralen en zal de effectiviteit ervan toenemen. In plaats van alle patiënten dezelfde dosis geven in het hele gebied, willen we uiteindelijk naar een individuele dosis per patiënt en wellicht ook naar verschillende doses binnen een tumor.”