Hoe ondersteun je patiënten met uitgezaaide borstkanker op een manier die hun leven niet zwaarder maakt, maar juist verlicht? De SYMPHA-studie, een groot landelijk onderzoek gecoördineerd door de Universiteit Twente en uitgevoerd met het Erasmus MC, wil bijwerkingen eerder opsporen met behulp van slimme technologie. Internist-oncoloog dr. ir. Mark Mulder: “Ook als je weinig affiniteit hebt met technologie, moet je de vruchten ervan kunnen plukken.”
Behandelingen bij gemetastaseerde borstkanker zijn vaak langdurig en intensief. Chemotherapie, doelgerichte therapieën en immunotherapie geven uiteenlopende bijwerkingen. Sommige zijn niet meer dan hinderlijk, andere potentieel levensbedreigend.
Internist-oncoloog dr. ir. Mark Mulder (Erasmus MC): “Neem koorts bij verminderde afweer. Een arts denkt: bel meteen! Het kan een bacteriële infectie zijn. Maar voor patiënten is dat niet vanzelfsprekend. Ze denken al gauw dat het wel weer over gaat met een paracetamolletje. Daarmee lopen ze het risico op een potentieel levensbedreigende sepsis. Of neem benauwdheid door nieuwe HER2-gerichte middelen die een longontsteking kunnen veroorzaken. Daar moet je steroïden voor geven. Voor patiënten is alles nieuw, dat maakt het voor hen lastig te beoordelen wanneer ze echt moeten bellen, ook al krijgen ze dat op het hart gedrukt bij de start van de chemotherapie en tijdens consulten.”
Digitale ondersteuning
Juist in dat gat wil de SYMPHA-studie springen: met digitale ondersteuning die patiënten helpt signalen op tijd serieus te nemen. Alle deelnemers aan de tweearmige studie vullen uitkomst-vragenlijsten in over hun kwaliteit van leven. De helft krijgt daarnaast toegang tot de SYMPHA-bijwerkingenapp, waarin zij klachten kunnen invullen op het moment dat ze die ervaren en die hen waarschuwt als ze aan de bel moeten trekken. Alle deelnemers krijgen bovendien een Fitbit aangeboden, een horloge dat continu activiteit, hartslag en slaap monitort. Patiënten dragen de Fitbit in principe 24 uur per dag, afgezien van af en toe even opladen. De Fitbit is geen medisch gekalibreerd instrument, maar wel een waardevolle databron, zegt Mulder. “Een verhoogde hartslag kan bijvoorbeeld duiden op koorts. Een plotselinge afname in stappen of een verstoord slaappatroon kan wijzen op vermoeidheid of andere bijwerkingen. Door die gegevens te koppelen aan de data uit de bijwerkingenapp, hopen we patronen te ontdekken die bijwerkingen kunnen voorspellen.” Het uiteindelijke ideaalbeeld: een systeem dat tijdig waarschuwt voor ernstige bijwerkingen zoals neutropene koorts, zodat ziekenhuisopnames en complicaties kunnen worden voorkomen.
Wekelijkse herinnering
Om de patiënt tijd te besparen, is de bijwerkingenapp slim ingericht. “Als iemand bijvoorbeeld geen diarree rapporteert, slaat de app die specifieke vragen over. Maar als er wél diarree is, volgen vragen over frequentie, ernst en type”, illustreert Mulder. Als er geen klachten zijn, krijgen patiënten in de eerste 6 weken wekelijks een herinnering om aan te geven dat er geen klachten zijn, daarna neemt de frequentie af. “Patiënten kunnen de app ook dagelijks invullen, dat zou voor onze dataverzameling heel fijn zijn. Maar ik denk niet dat je dat van mensen mag verwachten.” Het doel is vooral dat patiënten zelf bewuster omgaan met hun klachten, en dat artsen – die in de bijwerkingenapp kunnen kijken – beter op de hoogte zijn. “De app maakt mensen geregeld weer even bewust van klachten als misselijkheid, waardoor ze die makkelijker bespreken. In retrospect worden klachten namelijk vaak vergeten of gebagatelliseerd. De app maakt klachten ook inzichtelijker, bijvoorbeeld met een grafiek. De arts kan vervolgens bijvoorbeeld anti-emetica voorschrijven of de dosering van de behandeling aanpassen.”
De uitkomst-vragenlijsten moeten aantonen of de technologie op deze manier de kwaliteit van leven daadwerkelijk verhoogt.
Gigantische datasets
Maar liefst 28 Nederlandse ziekenhuizen nemen deel aan de SYMPHA-studie, die meer dan 450 patiënten zal includeren. Zij stromen in vanaf het moment dat ze starten met chemo-, immuno- of doelgerichte therapie voor gemetastaseerde ziekte. “We hopen dat ongeveer 250 van hen een Fitbit willen dragen. Elke minuut genereert zo’n horloge data over stappen en hartslag. Dat levert gigantische datasets op”, zegt Mulder. Die data worden gekoppeld aan de momenten waarop patiënten via de app klachten rapporteren, in principe over de afgelopen week. Dat levert gelabelde data op waarmee AI-modellen kunnen worden getraind (‘supervised learning’). “We willen eerst aantonen dát een verandering in de data een bijwerking voorspelt. Als dat lukt, willen we verfijnen: welke bijwerking? Dat is voor een arts natuurlijk de belangrijkste informatie. Vermoeidheid zie ik vaak en ik kan daar helaas weinig aan veranderen. Maar neutropene koorts kan en moet ik direct aanpakken.”
Eerste ervaringen
In de zomer van 2025 startte de inclusie. 5 patiënten doen inmiddels mee, van wie 4 de Fitbit dragen. De eerste gebruikers zijn positief. Mulder nodigde zelf onlangs zijn eerste patiënt uit. “Ze was direct enthousiast. Veel mensen vragen sowieso: wat kan ik zelf nog doen? Beweging, voeding, leefstijl – daar zijn patiënten al mee bezig. Deze studie sluit daar mooi op aan.” Wel blijft het een uitdaging om het juiste moment te kiezen om de studie te introduceren. “Je vertelt patiënten dat hun ziekte vordert, een heel vervelende boodschap. En dan kom je daarna met een studievoorstel. Aan de andere kant kunnen patiënten het dus ook omarmen als iets positiefs, als iets waar ze zelf aan kunnen bijdragen, ook voor toekomstige patiënten.”
Technologie moet laagdrempelig zijn
Het installeren van de Fitbit voor het onderzoek blijkt in de praktijk ingewikkelder dan gehoopt. Daarom ontwikkelde het onderzoeksteam een handleiding en een instructievideo. “Maar als het eenmaal werkt, gaat alles automatisch. Zelfs als de Fitbit even niet verbonden is met de telefoon, worden de gegevens later alsnog gesynchroniseerd.” Dat ouderen minder geschikt zouden zijn voor dit soort digitale toepassingen, vindt Mulder een misvatting. “Ander onderzoek laat zien dat 70 tot 80% van de geriatrische patiënten bereid is dit soort technologie te gebruiken. Er is alleen wat ondersteuning nodig. En die bieden wij binnen het onderzoeksteam.” Het is cruciaal dat het mensen gemakkelijk wordt gemaakt. “Mensen houden het niet vol om elke dag handmatig iets in te vullen, zeker niet als ze zieker worden. Daarom moet technologie zo veel mogelijk op de achtergrond werken. Ik hoop dan ook erg dat de Fitbit zal blijken te volstaan.”
Kwaliteit van leven
Het hoofddoel van de SYMPHA-studie is om de kwaliteit van leven van patiënten met gemetastaseerde borstkanker te verbeteren door behandelingsgerelateerde bijwerkingen beter te monitoren. “Als je eerder ingrijpt bij bijwerkingen, kunnen patiënten hopelijk langer doorgaan met hun behandeling en hun dagelijks leven zo goed mogelijk voortzetten”, licht Mulder toe. “Het is niet de bedoeling dat patiënten continu herinnerd worden aan hun ziekte door ingewikkelde apps. De technologie moet juist ontlasten, zodat iemand niet onnodig opgenomen hoeft te worden en minder lijdt onder bijwerkingen.”
Bredere toepassing
Als de resultaten positief zijn, is de volgende stap implementatie in de kliniek. Daarvoor is wel bewijs nodig van daadwerkelijke gezondheidswinst, benadrukt Mulder. Pas dan komen vergoedingen door zorgverzekeraars of overheid in beeld. En daarna? Uitbreiding naar andere kankersoorten ligt voor de hand. Er zijn al meer toepassingen met wearables in de zorg, vertelt Mulder. “Vanuit Nijmegen loopt bijvoorbeeld de multicenter STAPPS-studie, waarin stappentellers worden ingezet om de conditie van patiënten te objectiveren. Want soms lijkt een patiënt op de poli heel fit, maar blijkt hij thuis nauwelijks activiteit te vertonen, of andersom. Met objectieve data kun je betere beslissingen nemen. Ook daar zie je de kracht van draagbare technologie.”
Van ingenieur tot oncoloog
Dat Mark Mulder als arts niet alleen dr. is, maar ook ir., maakt nieuwsgierig. Zijn loopbaan kende een opmerkelijke wending, vertelt hij. Ooit begon hij als lucht- en ruimtevaartingenieur, afgestudeerd aan de TU Delft. Hij promoveerde binnen hetzelfde vakgebied. “Ik wilde daarna meer met mensen doen, maar wist niet precies wat. Via-via kwam ik bij Artsen zonder Grenzen terecht. Dat sprak me aan: ik was al vaker periodes in het buitenland geweest, maar dan als backpacker.” Als logisticus bij Artsen zonder Grenzen kwam Mulder in aanraking met artsen en verpleegkundigen. “Hun werk maakte me zo enthousiast dat ik alsnog besloot geneeskunde te gaan studeren.” Als internist-oncoloog vond hij bij het Erasmus MC de plek waar zijn technische achtergrond en klinische werk samenkomen. “Ik word vaak betrokken bij technologische projecten. De SYMPHA-studie is daar een mooi voorbeeld van. Het geeft mij de kans mijn ingenieursblik te combineren met de zorg voor patiënten.”