Drempel voor genetisch testen bij patiënten met gemetastaseerde prostaatkanker moet omlaag

Een onlangs verschenen artikel ‘Genetic Testing in Men With Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer’¹ laat zien dat er in de Verenigde Staten nog lang niet zoveel genetische testen worden uitgevoerd bij patiënten met gemetastaseerde castratieresistente prostaatkanker (mCRPC) als wordt aanbevolen in de daar geldende richtlijnen en dat er bovendien grote verschillen bestaan tussen verschillende patiëntengroepen. Hoogleraar Klinische Oncogenetica prof. dr. M.G.E.M. (Margreet) Ausems van het UMC Utrecht licht toe hoe deze resultaten te vergelijken zijn met de Nederlandse klinische praktijk en welke consequenties we daaraan moeten verbinden.

Prostaatkanker is de meest voorkomende kanker bij mannen. Jaarlijks krijgen zo’n 14.000 mannen in Nederland deze diagnose.² Internationale studies hebben aangetoond dat mannen met uitgezaaide prostaatkanker relatief vaak een erfelijke aanleg hebben voor kanker. Dit varieert van 6% tot wel 19%. Pathogene kiembaanvarianten komen vaker voor bij patiënten met uitgezaaide prostaatkanker dan bij patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker³

Daarbij gaat het bijvoorbeeld om varianten in borstkankergenen (BRCA1, BRCA2, CHEK2, PALB2, ATM) en MMR-genen (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Als een prostaatkankerpatiënt drager blijkt te zijn van een pathogene kiembaanvariant in 1 van deze genen is het belangrijk om familieleden te informeren, zodat zij de afweging kunnen maken of ze een genetische test willen laten doen. Zo kan bij familieleden die drager zijn kanker in een vroeg stadium worden opgespoord of zelfs worden voorkomen.

Ook kunnen pathogene somatische of kiembaanvarianten in de BRCA-genen een aanknopingspunt bieden voor potentiële alternatieve behandelingen, zoals poly(ADP [adenosine diphosphate]-ribose) polymerase inhibitors (PARPi).

Aantoonbare ongelijkheid

De recent gepubliceerde research letter ‘Genetic Testing in Men With Metastatic

Castration-Resistant Prostate Cancer’¹ in JAMA Oncology laat zien dat genetische testen in de Verenigde Staten bij lang niet alle prostaatkankerpatiënten met mCRPC worden uitgevoerd. Er bestaat dus nog een kloof tussen de huidige inzichten en de klinische praktijk. Hierdoor worden kansen gemist om de behandeling beter af te stemmen – en dus de overleving te verbeteren. Maar ook verhindert dit de vroege opsporing van kanker bij familieleden van patiënten met een aangetoonde erfelijke aanleg.

25-30% van de patiënten met mCRPC heeft een pathogene kiembaan of somatische variant in 1 van de ‘homologous recombination repair’ (HRR) genen. Om deze reden is het uitvoeren van genetische testen sinds 2018 opgenomen in de Amerikaanse nationale richtlijn voor prostaatkanker.⁴

Toch blijft ondanks deze richtlijn het aantal patiënten met mCRPC dat een genetische test in tumorweefsel en/of bloed ondergaat relatief laag. Van de 9.395 patiënten die werden meegenomen in de studie, ondergingen tussen 2014 en 2022 slechts 3.538 patiënten (37,7%) een genetische test. In de meeste testen (96,9%) werd naar de BRCA-genen gekeken. Hierbij ging het bij 46,4% van de patiënten om een tumortest, bij 21,9% om een kiembaantest en bij 31,7% van de patiënten werd zowel tumorweefsel als bloed onderzocht.

Het merendeel van de mCRPC-patiënten uit deze studie (62,3%) onderging dus géén genetische test. Zoals in eerdere studies reeds is aangetoond, zien de auteurs ook hier een relatie tussen etniciteit en sociaaleconomische status (SES) en het ondergaan van een genetische test: patiënten met een lagere SES en Medicaid-verzekering hadden een lagere kans op een genetische test.

DISCOVER-studie onderzoekt Nederlandse situatie

Of deze situatie ook voor Nederland geldt, wordt toegelicht door prof. dr. Margreet Ausems, hoogleraar Klinische Oncogenetica aan het UMC Utrecht en hoofdonderzoeker van de DISCOVER-studie (‘Detecting Increased Susceptibility for Cancer in relatives by Offering genetic Variant Evaluation as Regular health care’).^5,6 De studie is inmiddels in de afrondende fase; de resultaten zijn nog niet gepubliceerd.

In de DISCOVER-studie zijn oncologen, urologen en verpleegkundig specialisten in 15 Nederlandse ziekenhuizen getraind om een gesprek over DNA-onderzoek aan te gaan met patiënten met uitgezaaide prostaatkanker en deze test ook zelf aan te vragen. Het betreft niet alleen patiënten met mCRPC, maar ook patiënten met gemetastaseerde hormoongevoelige prostaatkanker. Door de test aan te bieden zonder verwijzing naar de afdeling Klinische Genetica wordt de drempel om te testen aanzienlijk verlaagd. En dát de drempel om te testen omlaag moet, daar is professor Ausems van overtuigd.

Verschillen in sociaaleconomische status

Ze legt uit: “Wat mij opviel in het Amerikaanse artikel is dat er opvallende verschillen worden aangetoond tussen patiënten met verschillende sociaaleconomische achtergronden. Bij mannen met een lagere SES werd minder vaak een genetische test uitgevoerd dan bij mannen met een hogere SES.” Het is daarom belangrijk de drempel voor genetisch onderzoek bij prostaatkanker te verlagen, zodat mannen uit alle bevolkingsgroepen dezelfde kansen krijgen om niet alleen hun eigen gezondheid, maar ook die van hun familieleden zo goed mogelijk te waarborgen. Ze vervolgt: “Helaas hebben we in de DISCOVER-studie niet onderzocht of mannen uit een lagere inkomensgroep evenveel baat hebben bij de nieuwe werkwijze.”

Ausems vertelt dat in een onlangs verschenen rapport van de IKNL⁷ ook in Nederland een verband wordt aangetoond tussen inkomen en behandeling bij kanker. In vergelijking met mannen uit hogere inkomensgroepen ondergaan mannen met uitgezaaide prostaatkanker uit de lagere inkomensgroep minder vaak systemische behandeling.

Herziening richtlijnen

Op basis van de nieuwe inzichten pleit Ausems voor een herziening van de Nederlandse richtlijnen bij prostaatkanker: “De huidige richtlijnen moeten worden aangepast. Het onderdeel erfelijkheid in de richtlijn prostaatkanker dateert uit 2014. Dat is verouderd, het klopt echt niet meer wat erin staat. We hebben straks met de DISCOVER-studie actuele data. We weten dat meer mensen baat hebben bij genetisch testen dan op grond van de huidige richtlijn prostaatkanker wordt geadviseerd.”

In de richtlijnen van de beroepsvereniging VKGN en de Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (StOET)⁸ zijn al wel aanbevelingen omtrent prostaatkanker opgenomen. Alleen zijn die nog niet bij iedereen bekend.

Het aanpassen van landelijke richtlijnen is ingewikkeld en kost tijd, maar Ausems hoopt dat de DISCOVER-studie zal helpen om de nodige aanpassingen door te voeren: “Daarna moeten we ervoor zorgen dat de aanpassingen bekend raken bij de zorgprofessionals. Je wilt dat elke patiënt die ervoor in aanmerking komt tijdig de juiste onderzoeken, een genetische test in tumorweefsel of de kiembaan, krijgt aangeboden.”

Referenties:

1. Barata PC, Assayag J, Li B, et al. Genetic Testing in Men With Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. JAMA Oncol.2024;10:975-7.
2. NKR Cijfers.
3. Ausems, MG, Kiemeney, LA. Genetisch onderzoek bij prostaatkanker: nieuwe ontwikkelingen. Tijdschr Urol. 2020;10:30-5
4. NCCN Guidelines.
5. Vlaming M, Bleiker EM, Van Oort IM, et al. Mainstream germline genetic testing in men with metastatic prostate cancer: design and protocol for a multicenter observational study. BMC Cancer. 2022;22:1365.
6. Prostaatkankerstichting DISCOVER-studie.
7. Kanker in Nederland: sociaaleconomische verschillen.
8. Richtlijnen VKGN – StOET.