Chinees onderzoek geeft een eerste aanwijzing dat het zinvol kan zijn om de behandeling van oudere patiënten met multipel myeloom aan te passen aan hun kwetsbaarheid op baseline en gedurende het behandelbeloop. Belangrijke vragen blijven echter nog onbeantwoord, stelt dr. C.A.M. (Claudia) Stege, internist-hematoloog in het Erasmus MC. Meer onderzoek is nodig.
Het blijft een uitdaging om de effectiviteit en toxiciteit van de behandeling bij oudere patiënten met multipel myeloom (MM) in evenwicht te brengen, voornamelijk vanwege de heterogeniteit alsmede dynamiek in kwetsbaarheid. Om deze reden zijn in een prospectieve studie de haalbaarheid en voordelen van dynamische therapie op maat (DynaFiT) bij oudere patiënten geëvalueerd.
Patiënten met nieuw gediagnosticeerd MM (≥ 65 jaar) kregen 8 inductiecycli met bortezomib, lenalidomide en dexamethason (VRd), waarbij de behandelingsintensiteit werd aangepast aan de hand van longitudinale veranderingen in de kwetsbaarheidscategorie (fitheid) bij elke behandelcyclus.
Frailty assessment
Van de 90 patiënten waren bij aanvang respectievelijk 33 (37%), 16 (18%) en 41 (45%) patiënten fit, intermediate fit en kwetsbaar. Van de 75 patiënten die minstens 2 keer een ‘frailty assessment’ hadden ondergaan, ondervonden 28 patiënten (37%) minstens 1 keer een verandering in fitheid. Bij analyse verbeterden 15/26 (58%) kwetsbare patiënten (27% werd fit en 31% werd intermediate fit), 4/15 (27%) van de intermediate fitte patiënten verbeterden of verslechterden (ieder 2), en 6/30 (20%) fitte patiënten gingen achteruit. Tijdens de inductie stopten 34/90 (38%) patiënten met de behandeling, waaronder 10/33 (30%) fitte, 4/16 (25%) intermediate fitte en 20/41 (49%) kwetsbaren. 14/40 (35%) kwetsbare patiënten stopten binnen de eerste 2 cycli, met name vanwege niet-hematologische toxiciteit (voornamelijk infecties).
Voor fitte, intermediate fitte en kwetsbare patiënten was het overall responspercentage respectievelijk 100%, 93% en 73%; de overleving na 1 jaar was respectievelijk 90%, 75% en 54%. De auteurs concluderen dat de geïndividualiseerde DynaFiT haalbaar en veelbelovend is voor heterogene oudere patiënten.
Zhang Y, Liang X, Xu W, et.al. Individualized dynamic frailty-tailored therapy (DynaFiT) in elderly patients with newly diagnosed multiple myeloma: a prospective study. J Hematol Oncol. 2024;17:48.
Commentaar van dr. Claudia Stege, internist-hematoloog in het Erasmus MC, Rotterdam
“De populatie die in dit onderzoek is geïncludeerd, herken ik uit mijn eigen behandelpraktijk. We hebben steeds meer oog voor de heterogeniteit van deze patiënten in termen van fitheid, maar we zien ook hoe moeilijk het is de behandeling aan de hand daarvan aan te passen, omdat er tot nu toe vrijwel geen studies zijn die dit onderbouwen. Dit onderzoek is de eerste stap in die richting. Het brengt heel goed in kaart dat kwetsbaarheid niet statisch is, maar in de loop van de behandeling kan veranderen. Dat zien we in deze studie bij een derde van de patiënten daadwerkelijk gebeuren. Dit is ook wat Febe Smits, promovendus aan het Amsterdam UMC onder leiding van Sonja Zweegman, gevonden heeft met data van de HOVON 143. Ze presenteerde deze resultaten al op het recente ASH-congres. In eenzelfde populatie bij eerstelijnsbehandeling met ixazomib, daratumumab en dexamethason was de mate van kwetsbaarheid ook dynamisch en, nog interessanter, de fitheid bleek na start van de behandeling meer prognostisch dan de kwetsbaarheid voor start van de behandeling. Dit suggereert dat fitheid niet alleen bij aanvang van de studie, maar juist ook daarna moet worden bepaald, omdat het meer zegt over de uitkomst.”
Real-world patiëntenpopulatie
“Het mooie van de Chinese studie is dat de onderzoekers echt een kwetsbare real-world patiëntenpopulatie hebben geïncludeerd. 95% van de kwetsbare patiënten had bijvoorbeeld een WHO performance van 2 of hoger en 39% had een creatinineklaring < 20 ml/min. De uitkomsten zijn dus goed te extrapoleren naar de patiënten in onze spreekkamer. Beperking is wel dat wij in Nederland niet het regime hanteren dat bij deze patiënten is toegepast. Wij behandelen oudere patiënten in de eerste lijn met daratumumab-lenalidomide-dexamethason. In deze studie werd 37% van de kwetsbare patiënten behandeld met toevoeging van daratumumab aan VRd, wat leek te leiden tot minder vaak staken van de behandeling door toxiciteit. Echter, ik denk dat de onderzochte populatie te klein is om een harde uitspraak te doen of het toevoegen van daratumumab de verdraagbaarheid van de behandeling bij kwetsbare patiënten verbetert. Ook is goed dat de onderzoekers de fitheid bij iedere behandelcyclus hebben vastgesteld. Daarmee hebben ze echter nog niet bewezen dat ze over- of onderbehandeling hebben voorkomen. Je weet dat niet van de patiënten die al na de eerste cyclus zijn gestopt. Daarnaast viel een groot deel van de kwetsbare patiënten ondanks de lagere dosis toch uit vanwege toxiciteit. Je weet dus niet wat er bij hogere doses zou zijn gebeurd. Randomisatie had deze vraag kunnen oplossen.”
“Voor nu is het wachten op de uitkomsten van de FiTNEss Trial, die al jaren loopt en waarin wel is gerandomiseerd naar een standaardregime versus dosisgereduceerde behandeling op basis van fitheid. We zijn heel benieuwd naar de vraag of de patiënten die bij aanvang van de behandeling kwetsbaar zijn het met die reductie beter doen. Nog mooier zou een driearmige studie zijn: in arm 1 iedereen het standaardregime, in de tweede dosisreductie op basis van baselinefitheid en in de derde dosisreductie op basis van fitheid over de tijd. Maar daarvoor zijn wel heel veel patiënten nodig, dus zo’n studie zal lastig uitvoerbaar zijn. De uitkomsten van de Engelse FiTNEss Trial zijn daarmee het eerste waar we nu met belangstelling naar uitzien.”