Al ruim 10 jaar beschikbaar bij prostaatkanker, maar nog nooit goed in een gerandomiseerde studie onderzocht en daarom nog steeds weinig toegepast: focale therapie, in het bijzonder irreversibele elektroporatie (IRE). In observationele studies zijn er goede resultaten mee behaald. Dr. Harm van Melick heeft nu een gerandomiseerde studie helpen opzetten die IRE en andere focale therapieën vergelijkt met standaardtherapie. “Ik ben erg optimistisch.”
De zogenoemde ENFORCE-trial is een multicenter, gerandomiseerd fase III-onderzoek die de (kosten)effectiviteit van 3 soorten focale therapie vergelijkt met radicale prostatectomie of radiotherapie. De helft van het beoogde aantal van 374 patiënten zal focale therapie loten. Dit kan zijn MRI-gestuurde transurethrale echogeluidablatie (MR-TULSA), high-intensity focused ultrasound (HIFU)-ablatie of irreversibele elektroporatie (IRE). De deelnemers zijn mannen van 40 jaar of ouder met een nieuw gediagnosticeerde prostaatkanker met gemiddeld risico (Gleason 7) en een levensverwachting van minstens 10 jaar. Van Melick, uroloog in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein-Utrecht, denkt dat alle drie de focale therapieën goede resultaten zullen genereren die elkaar weinig ontlopen. Dit gesprek focust op IRE, beter bekend onder de (enige) merknaam: Nanoknife®.
Minder bijwerkingen
“De focale technieken worden vergeleken met de standaardbehandeling: radicale prostatectomie of bestraling”, aldus Van Melick. “Dat is in beide gevallen vrij rigoureus en gericht op de gehele prostaat: weliswaar effectief, maar met een reële kans op allerlei complicaties omdat je vaak structuren rondom de prostaat beschadigt. Focale therapie richt zich per definitie alleen op de tumor, zodat het niet-aangedane deel van de prostaat ongemoeid kan blijven. Dat verkleint de kans op met name impotentie en urine-incontinentie sterk. Eerdere studies hebben daarnaast laten zien dat ook de kans op darm- en plasklachten kleiner is.”
Bij TULSA en HIFU worden ultrageluidsgolven via respectievelijk de urethra en de endeldarm gegeven. Van Melick verwoordt het principe van IRE als volgt: “Er worden onder narcose 4 of 5 naalden door het perineum tot in de prostaat geplaatst, vlak om de tumor heen. Tussen de naalden laten we vervolgens krachtige stroompulsen lopen die de tumor vernietigen. Het is van groot belang het juiste gebied te selecteren. Daarbij leunen we heel sterk op MRI-scans.”
Geen vergelijkend onderzoek
IRE bestaat inmiddels al zeker 10 jaar. Door de genoemde voordelen is het wat bevreemdend dat deze en de andere focale technieken niet vaker worden toegepast. De terughoudendheid in de nationale en internationale richtlijnen laat zich vrij gemakkelijk verklaren, aldus Van Melick: “Onderzoeken die de effectiviteit van IRE heel duidelijk aantonen, ontbreken nog. Het manco van het gepubliceerde onderzoek is, dat het vrijwel uitsluitend observationele singlecentre-onderzoeken zijn. Maar onderzoek dat de richtlijnen verandert en zorgverzekeraars overhaalt tot vergoeding, moet vergelijkend zijn.”
Er zijn volgens Van Melick jaren van voorbereiding gaan zitten in de gerandomiseerde ENFORCE-trial, waarin sinds de zomer van 2024 patiënten worden geïncludeerd. De financiering is uiteindelijk geregeld via de subsidieregeling Veelbelovende zorg, waardoor ongeveer 3,5 miljoen euro op tafel kwam. De studie telt 5 deelnemende centra en wordt gecoördineerd vanuit het Radboud Ziekenhuis in Nijmegen.
“We hopen en verwachten dat focale therapie even effectief is als de conventionele behandeling – naar keuze radiotherapie of prostatectomie – maar met minder bijwerkingen. Als we dat in een goed opgezette studie als deze overtuigend aantonen, dan kunnen IRE en de andere focale therapieën als goed gevalideerd en bewezen worden neergezet in de richtlijnen. Dat maakt vervolgens de weg vrij voor vergoeding.”
Functionele en oncologische effectiviteit
Bij ENFORCE worden functionele en oncologische resultaten geëvalueerd. De studie heeft een gedeeld primair eindpunt: 1) de oncologische effectiviteit, namelijk wel of geen terugkeer van de tumor of aanwijzingen daarvoor; en 2) de functionele effectiviteit, uitgedrukt als kwaliteit van leven. Van Melick verwacht de eerste resultaten over ongeveer 3 jaar: “2 jaar om alle beoogde 374 patiënten te includeren, plus een jaar waarin duidelijkheid komt over de functionele resultaten, met name erectiestoornissen en urine-incontinentie. Voor de oncologische uitslagen zijn een paar jaar extra nodig.” De ENFORCE-trial zal ook inzicht geven in de kosteneffectiviteit van focale behandeling. “IRE bijvoorbeeld duurt ongeveer 45 minuten; de patiënt kan doorgaans dezelfde dag weer naar huis. Hij houdt dan nog een dag of 3 een katheter in de urethra om vernauwing van de ureter door oedeem ter hoogte van de prostaat te voorkomen.”
Van Melick acht de kans hoog dat de uitkomsten van ENFORCE positief zullen zijn voor de focale therapieën. Dat optimisme is mede ingegeven door ervaringen uit het verleden. In het St. Antonius Ziekenhuis zijn met IRE jaren geleden al goede resultaten geboekt.1 Ook resultaten uit het buitenland worden steeds beter.
Dat de resultaten aanvankelijk minder goed waren, wijt Van Melick vooral aan de MRI-technieken, die nog niet zo nauwkeurig waren als nu. “Een focale behandeling valt of staat met het heel precies kunnen lokaliseren van de tumor, zodat je in geval van IRE de naalden zo dicht mogelijk bij de tumor kunt plaatsen en dus zoveel mogelijk prostaatweefsel spaart. De MRI-technieken hebben zich vooral de laatste 5 jaar sterk ontwikkeld. MRI is inmiddels ook de standaard voor de gehele diagnostiek. Daar lift de focale therapie op mee. Nu kan met name IRE eindelijk laten zien wat het écht waard is.”
Meer maatwerk
Van Melick verwacht dat het tussen de 3 en 5 jaar duurt alvorens er voldoende (oncologische) resultaten zijn op basis waarvan zorgverzekeraars een beslissing over vergoeding kunnen nemen. “Ik hoop dat het eerder is. Mogelijk kunnen we al na 3 jaar mooie resultaten presenteren.”
Over de plaats die focale therapie dan zou kunnen krijgen, zegt hij: “Er zullen altijd patiënten blijven die beter af zijn met opereren of bestralen. Maar er zal ook een groep zijn waarvoor focale therapie te prefereren is. Bij positieve resultaten van de studie zullen we eindelijk meer maatwerk kunnen leveren. Dus ik zie bijvoorbeeld IRE niet zozeer als directe ‘concurrent’, maar als verrijking van de mogelijkheden. Dat is winst voor iedereen.”
Als de resultaten positief zijn, verwacht Van Melick niettemin dat focale therapie ook zal worden onderzocht bij andere categorieën patiënten die nu nog niet geïncludeerd worden: patiënten met een grotere tumoromvang en met een hoog-risicotumor. “Dat is de logische volgende stap.”
Review: behoud kwaliteit van leven bij focale therapie
Een recente systematische review heeft aangetoond dat focale therapie bij prostaatkanker de bijwerkingen lijkt te verminderen bij mannen met matig-ernstige ziekte, zodat de kwaliteit van leven behouden blijft zonder afbreuk te doen aan de oncologische effectiviteit.2 De kosten van bijwerkingen die kunnen worden voorkomen, worden geschat op 5456 euro per patiënt, resulterend in een totale kostenbesparing van ongeveer 22 miljoen euro per jaar in Nederland. Bovendien heeft onderzoek bij patiënten naar de verhouding tussen risico’s en baten van de behandeling aangetoond dat zij bereid zijn iets van hun overleving op te geven in ruil voor een betere kwaliteit van leven.
Referenties:
- Soede TAE, Reesink DJ, Stijns PEF, et al. MRI-fusie geleide focale irreversibele elektroporatie voor gelokaliseerde prostaatkanker – twee jaar follow-up van de EMPIRE-studie. Tijdschr Urol. 2024;14:S3-S13.
- Hopstaken JS, Bomers JGR, Sedelaar MJP, et al. An updated systematic review on focal therapy in localized prostate cancer: What has changed over the past 5 years? Eur Urol. 2022;81:5-33.