Bij slokdarm-/maagcarcinoom was er tot voor kort geen overeenstemming over de definitie, diagnostiek en behandeling van oligo-gemetastaseerde ziekte. Het vanuit Nederland geïnitieerde OMEC-project (OligoMetastatic Esophagogastic Cancer) heeft hierin verandering gebracht door Europese experts hierover tot een consensus te laten komen. Internist-oncoloog prof. dr. H.W.M. (Hanneke) van Laarhoven (Amsterdam UMC) licht de aanbevelingen toe.
Net als bij veel andere tumortypen, wordt bij slokdarm- en maagcarcinomen inmiddels onderscheid gemaakt tussen oligo-gemetastaseerde ziekte en uitgebreid gemetastaseerde ziekte. Voor het OMEC-project inventariseerden onderzoekers welke definities van oligo-gemetastaseerd oesofagus- of maagcarcinoom werden gebruikt in klinische studies. Daaruit bleek dat de gehanteerde definities deels overeenkwamen, maar voor een ander deel ook niet. In het kader van wetenschappelijk onderzoek naar oligo-gemetastaseerde ziekte is dat onhandig, stelt Hanneke van Laarhoven. “Want dan kun je de verschillende studies niet met elkaar vergelijken.”
Europese expertcentra
Van Laarhoven en haar collega’s (arts-onderzoeker Tiuri Kroese [universiteit Zurich], prof. Richard van Hillegersberg [UMC Utrecht] en dr. Peter van Rossum [Amsterdam UMC]) trachtten daarom om met het OMEC-project een Europa-breed gedragen, multidisciplinaire consensus te ontwikkelen over de definitie, diagnose en behandeling van deze vorm van beperkt gemetastaseerd slokdarm-/maagcarcinoom. Een samenvatting van de aanbevelingen hieromtrent werd recent gepubliceerd in ESMO Gastrointestinal Oncology.1
Van Laarhoven: “We hebben casuïstiek uitgestuurd naar verschillende Europese expertcentra en gevraagd; vind je deze casus oligo-gemetastaseerde ziekte en wat zou je behandelvoorstel zijn? We hebben uiteindelijk al die resultaten samengebracht en dat opnieuw voorgelegd aan de leden van de multidisciplinaire teams. Uiteindelijk zijn we over de meeste aspecten tot consensus gekomen. Het meest heldere overzicht hiervan is recent gepubliceerd.”
Definitie
Onder meer werd consensus bereikt (> 75% overeenstemming) over de definitie van oligo-gemetastaseerde ziekte. De experts stellen dat hiervan sprake is bij 3 of minder afstandsmetastasen in maximaal 1 orgaan of in 1 lymfeklierstation. Van Laarhoven: “Wanneer er bijvoorbeeld 3 of minder uitzaaiingen in de lever zijn die gelokaliseerd zijn binnen een lob, noem je dat nog oligo-gemetastaseerde ziekte. Zijn het dan meer dan 3, dan is dat niet het geval. En zo kun je alle orgaansystemen langs gaan.”
De aanbevelingen richtten zich op metastasen in bijvoorbeeld de lever, long, bijnier en botten. “Wat we niet hebben meegenomen zijn hersenmetastasen”, vertelt Van Laarhoven. “Dit omdat hersenmetastasen bij uitstek een uiting van gemetastaseerde ziekte is waar direct actie nodig is, namelijk lokale resectie, radiotherapie, of een palliatieve behandeling anderszins. Wat we ook niet hebben meegenomen, zijn die peritoneale uitzaaiingen. Dit vanuit de gedachte dat daar echt hele andere behandelbenaderingen nodig zijn, zoals HIPEC of PIPAC. Dus de aanbevelingen gaan over metastasen in de organen met uitzondering van de hersenen en het peritoneum.”
18F-FDG PET/CT
Het vaststellen van oligo-gemetastaseerde ziekte moet gebeuren met 18F-FDG PET/CT. Dit is de meest sensitieve methode om uitzaaiingen te ontdekken en zorgvuldige diagnostiek is essentieel wanneer een lokale behandeling van metastasen wordt overwogen, benadrukt Van Laarhoven. “Het idee achter de behandeling van oligo-gemetastaseerde behandeling is toch dat patiënten na de behandeling kankervrij zijn. Er kunnen natuurlijk nog circulerende tumorcellen zijn, maar in ieder geval is het de bedoeling dat er geen zichtbare kanker achterblijft in het lichaam. 18F-FDG PET/CT is de meest geschikte manier om na te gaan of er nog ergens een metastase in een orgaan zit die je aanvankelijk met de CT-scan over het hoofd hebt gezien. Daarom is het advies om voordat je begint aan bijvoorbeeld een levermetastasectomie of radiotherapie van een longmetastase, eerst nog een 18F-FDG PET/CT te doen. Dat bevelen we aan bij de baseline stadiëring om te kijken of er echt sprake is van oligo-gemetastaseerde ziekte. En vervolgens, voordat we de lokale behandeling uitvoeren, checken we dat opnieuw.”
Ziektevrij interval
Bij de aanbevelingen omtrent de behandeling van oligo-gemetastaseerde ziekte, wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met relatief vroeg en laat optredende recidiverende ziekte. Bij een ziektevrij interval van minder dan 2 jaar, wordt systemische therapie gevolgd door herstadiëring en eventueel een lokale behandeling aanbevolen. Bij een langer ziektevrij interval kan direct lokale behandeling worden overwogen, maar ook systemische therapie, gevolgd door herstadiëring en lokale therapie.
Doel hiervan is om een groep te selecteren voor lokale behandeling die hier ook daadwerkelijk baat bij heeft, legt Van Laarhoven uit. “Bij patiënten die zijn behandeld voor een primaire tumor in de slokdarm en waarbij het een hele tijd heeft geduurd voordat er heel beperkt uitzaaiingen ontstaan, is waarschijnlijk sprake van echt oligo-metastaseerde ziekte. Dan kun je overwegen om meteen lokale behandeling te doen. Het is echter zeker niet fout om eerst te starten met systeemtherapie en na 6 maanden een lokale behandeling te geven.”
“In alle andere gevallen zeggen we; geef eerst chemotherapie en laat de kanker als het ware bewijzen dat het gelimiteerde kanker is en er niet 3 maanden later alsnog overal nieuwe uitzaaiingen zijn ontstaan. Als dat bewezen is, kun je vervolgens de lokale behandeling doen. Want het is toch een ingreep waar mensen complicaties van kunnen krijgen en het is jammer als patiënten dat ondergaan terwijl vervolgens de uitzaaiingen snel terugkomen en je toch opnieuw met systeemtherapie moet starten.”
De vraag welke lokale behandeling de voorkeur moet hebben, wordt overgelaten aan het lokale behandelteam, vertelt Van Laarhoven. “In de consensusbijeenkomst hebben we met elkaar besloten om dit te laten afhangen van de lokale situatie. Dus als er veel ervaring is met leverresecties, ligt een leveroperatie voor de hand. Als er veel ervaring is met RFA, dan doe je dat. Verder is er bij slokdarm-/maagcarcinoom niet veel vergelijkend onderzoek naar lokale behandeling. Maar alles overziend lijkt het erop dat het niet zo heel erg veel uitmaakt welke techniek je gebruikt. Als het maar een techniek is die de hele uitzaaiing behandelt, dus helemaal wegsnijdt of ‘wegstraalt’.”
Fase III-studie
Van Laarhoven en collega’s willen de nieuwe definities en aanbevelingen gebruiken in een fase III-studie waarin wordt gekeken naar de duur van de systeemtherapie voorafgaand aan lokale behandeling voor oligo-gemetastaseerd slokdarm-/maagcarcinoom. Van Laarhoven: “Wat we niet goed weten is hoe lang we mensen van tevoren moeten behandelen met systeemtherapie. Dus daar willen we heel graag onderzoek naar doen, bijvoorbeeld door een deel van de patiënten relatief kort te behandelen en een ander deel langer. Voor deze studie proberen we momenteel financiering te krijgen en dat is nog best ingewikkeld, maar we geven de moed niet op.”
Referentie: