Als hulpmiddel bij het beoordelen en managen van de risico’s van het combineren van moderne oncolytica – zoals targeted therapie of immuuntherapie – met radiotherapie, hebben Nederlandse onderzoekers samen met ESMO en ESTRO een handreiking ontwikkeld. In een reeks artikelen worden de komende tijd praktische aanbevelingen hierover gepubliceerd. Het eerste artikel, met een focus op targeted en immuuntherapie, is inmiddels verschenen in Radiotherapy & Oncology, vertelt eerste auteur drs. E.S.M. (Evert) van Aken (Antoni van Leeuwenhoek/UMC Utrecht).
De afgelopen decennia is een grote hoeveelheid nieuwe systemische oncologische medicatie ontwikkeld. In de registratiestudies van deze medicijnen worden de middelen veelal als monotherapie onderzocht, maar in de dagelijkse klinische praktijk is er bij veel oncologische behandelingen een belangrijke plaats voor radiotherapie. Er bestaan echter bijna geen internationale richtlijnen over het combineren van de behandelmodaliteiten, en over de risico’s van het combineren van bestraling en nieuwe oncolytica is relatief weinig bekend. Om behandelaars hierbij te ondersteunen, hebben de beroepsverenigingen ESMO en ESTRO samen met Nederlandse onderzoekers hierover adviezen opgesteld.
Samenwerking
De samenwerking met ESMO en ESTRO kwam tot stand doordat radiotherapeut Monique de Jong uit het Antoni van Leeuwenhoek samen met arts-onderzoeker Evert van Aken (inmiddels in opleiding tot radiotherapeut in het UMC Utrecht) en collega’s een enquête uitvoerde naar hoe in de Nederlandse praktijk werd omgegaan met toxiciteit als gevolg van de combinatie van radiotherapie en targeted therapie.1 Hieruit bleek dat er geen consensus was over hoe om te gaan met bijwerkingen en dat slechts 11% van de behandelaars vond dat zij voldoende kennis had om goede behandelbeslissingen hierover te nemen.
Van Aken: “We waren hier al verder naar aan het kijken met behulp van systematische reviews toen vanuit de ESMO en ESTRO werd geopperd om dit gezamenlijk op te pakken. Dit is echt een multidisciplinaire uitdaging dus het heeft een grote meerwaarde dat de adviezen vanuit 2 kanten worden belicht.”
Diverse scenario’s
De samenwerking resulteerde in een reeks artikelen, waarvan het eerste recent is gepubliceerd.2 Dit artikel gaat in op potentiële toxiciteit bij het combineren van radiotherapie met targeted therapie of immuuntherapie, en op de biologische mechanismen hierachter. Ook bevat het een stappenplan voor het nemen van behandelbeslissingen omtrent het combineren van de behandelmodaliteiten. In de 3 nog te publiceren artikelen wordt specifieker ingegaan op diverse scenario’s, vertelt Van Aken. “Voor deze artikelen hebben we een groep experts laten stemmen over allerlei stellingen per scenario, bijvoorbeeld over een bepaald type targeted agent in combinatie met hoge dosis bestraling, stereotactisch in het brein. Hierbij konden de experts gebruikmaken van de resultaten van onze systematische reviews en van de onderliggende literatuur. Dit heeft geleid tot adviezen per scenario, in de vorm van een kleurcode. Groen voor geen aanpassingen, oranje voor belangrijke aanpassingen en rood voor helemaal niet combineren.”
Aanbevelingen
Een van de aspecten waarmee rekening moet worden gehouden bij het combineren van radiotherapie en moderne oncolytica is de halfwaardetijd van het medicijn. Van Aken: “Bij een korte halfwaardetijd is het makkelijker de behandeling kort te pauzeren om de bestraling te geven. Dat moet wel altijd in overleg met de voorschrijver van het middel, omdat deze moet inschatten of het te verantwoorden is om het middel tijdelijk te pauzeren. Hiertussen moet je telkens een balans vinden. We geven in het artikel een aantal algemene inschattingen over wat men kan verwachten bij immuuntherapie en een aantal soorten targeted therapie, en deze worden in de artikelen die nog komen verder gespecificeerd.”
Een andere aanbeveling is om bij het combineren van CDK4/6-remmers en radiotherapie beducht te zijn op bijwerkingen op de slijmvliezen. Van Aken: “In een case-series zagen we veel bijwerkingen op slijmvliezen, onder meer in de mucosa in het maag-darmstelsel. Tevens was er een patiënt die werd bestraald op de oesofagus en waarbij er opnieuw werd gestart met de systemische behandeling terwijl er nog een zweer aanwezig was in de slokdarm. Pas na het staken van de CDK4/6-remmer trad herstel op, wat laat zien dat een systemische behandeling veel invloed kan hebben op het herstel na radiotherapie. Anderzijds zijn er ook combinaties waarbij combineren wel redelijk goed mogelijk is, met name bij de wat lagere doseringen, zoals bij palliatieve radiotherapie. Dus je moet het echt per situatie bekijken en rekening houden met het middel, het gebied dat je bestraalt en de dosis.”
Prospectief data verzamelen
Van Aken en collega’s hopen dat er in de toekomst al tijdens het onderzoek naar nieuwe behandelingen meer aandacht komt voor eventuele interacties met radiotherapie. Want de huidige adviezen zijn met name gebaseerd op retrospectieve data. Van Aken: “Het zou mooi zijn als er een prospectieve dataregistratie komt om te kijken welke toxiciteit optreedt. Dan kunnen we ook betere adviezen geven, want momenteel zijn we relatief voorzichtig omdat er gewoon weinig data zijn. Idealiter analyseren de farmaceuten al wat de toxiciteit is voordat een middel op de markt komt, want nu moeten we steeds achteraf uitzoeken of het wel of niet samen kan met radiotherapie.”
Referenties:
- Van Aken ES, Van der Linden YM, Van Thienen JV, et al. Hypofractionated radiotherapy combined with targeted therapy or immunotherapy: Dutch survey on current practice, knowledge and challenges. Clin Transl Radiat Oncol. 2022;33:93-8.
- Van Aken ES, Devnani B, Castelo-Branco L, et al. ESMO-ESTRO framework for assessing the interactions and safety of combining radiotherapy with targeted cancer therapies or immunotherapy. Radiother Oncol. 2025;208:110910.