Hoog-risico gelokaliseerde prostaatkanker: prostatectomie of bestraling?

Bij patiënten met hoog-risico gelokaliseerd prostaatcarcinoom bestaat de behandeling ofwel uit een prostatectomie ofwel uit radiotherapie gecombineerd met hormoontherapie. Tot op heden bestaat er geen consensus over de optimale behandeling van deze patiënten. Maar een nieuwe studie, geïnitieerd vanuit Integraal Kankercentrum Nederland, Nederlandse Vereniging voor Urologie en Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO), zal over enkele jaren inzicht geven in met name de kwaliteit van leven bij beide behandelingen, vertellen RECOVER-onderzoekers dr. Katja Aben en dr. Berdine Heesterman (beiden IKNL).

Meerdere, voornamelijk observationele, retrospectieve onderzoeken keken al naar de vraag welke behandeling de voorkeur moet krijgen bij patiënten met gelokaliseerd, hoog-risico prostaatcarcinoom. En ook nu loopt er in Scandinavië nog een grote gerandomiseerde studie naar deze voor vele prostaatkankerpatiënten belangrijke vraag. Maar het blijkt niet gemakkelijk om hierop een antwoord te krijgen. Zo verloopt de inclusie van de Scandinavische studie zeer moeizaam. “Het probleem bij die studie is dat veel patiënten niet mee willen doen omdat zij niet gerandomiseerd willen worden”, vertelt Katja Aben, projectleider van de RECOVER-studie. “Het gaat natuurlijk ook om totaal verschillende behandelingen waarbij hele verschillende nadelige consequenties kunnen optreden. Blijkbaar vinden patiënten het lastig om het lot te laten beslissen of ze de ene of de andere behandeling krijgen.”

Momenteel is er op dit gebied dan ook geen groot gerandomiseerd onderzoek dat uitsluitsel geeft, vertelt Berdine Heesterman, als postdoctoraal onderzoeker betrokken bij de RECOVER-studie. “Er is wel een grote studie geweest, de ProtecT-studie, maar het aantal deelnemers aan dat onderzoek met gelokaliseerd, hoog-risico prostaatkanker was klein.¹ Daarnaast zijn er nog enkele kleine trials geweest, maar die zijn lang geleden gedaan met als gevolg dat beide behandelingen inmiddels zijn verbeterd. Ook was het aantal patiënten dat deelnam aan deze studies te klein om definitieve resultaten te verkrijgen.”

Heesterman: “Mede gezien het feit dat een aantal gerandomiseerde studies is gestopt omdat ze simpelweg niet voldoende patiënten konden rekruteren, kiezen wij voor een observationele studie. Daar zijn er meer van, maar deze zijn eigenlijk allemaal retrospectief. Daarbij zijn die studies grotendeels gebaseerd op data die routinematig in ziekenhuizen worden verzameld. Daardoor is lang niet altijd alle relevante informatie bekend zoals welke dosis radiotherapie patiënten hebben gehad, of én hoelang de behandeling met hormoontherapie is geweest en welke chirurgische techniek is toegepast, wat wel van belang is om conclusies te kunnen trekken over wat de meest optimale behandeling is.”

Prospectief

De opzet van de RECOVER-studie is daarom anders. RECOVER is een prospectieve cohortstudie waarin meer dan 800 patiënten worden geïncludeerd en 5 jaar worden gevolgd. Aben: “Het voordeel van een prospectieve studie is enerzijds dat je van tevoren weet welke informatie je wilt gaan verzamelen. Samen met alle deelnemende ziekenhuizen en artsen kunnen we er voor zorgen dat alle informatie die we nodig hebben ook daadwerkelijk wordt vastgelegd in het medisch dossier. Bijvoorbeeld de performance-score. De dokter weet wat het niveau van functioneren van een patiënt is en weegt deze ook mee bij de keuze voor een behandeling, maar de score wordt in de dagelijkse praktijk niet altijd genoteerd. Ook is van belang dat de controlemomenten gedurende het ziekteverloop enigszins vergelijkbaar zijn tussen beide groepen zodat bijvoorbeeld tijd tot ziekteprogressie tussen beide groepen ook valide vergeleken kan worden.”

Tevens verschilt de RECOVER-studie van eerdere onderzoeken wat betreft het primaire eindpunt van de studie. Aben: “Waar de meeste studies als belangrijkste uitkomstmaat naar de overleving kijken, focust onze studie op de kwaliteit-van-levenuitkomsten. Natuurlijk kijken we ook naar de oncologische uitkomsten, maar daar verwachten we, ook op basis van eerder onderzoek, niet per se hele grote verschillen te zien.”

De verwachting is dat de behandelingen met name verschillen wat betreft bijwerkingen, vertelt Heesterman. “Op basis van eerdere studies verwachten we bijvoorbeeld na een prostatectomie vaker urine-incontinentie en na radiotherapie meer darmklachten. Daarnaast kun je bij beide behandelingen erectiele disfunctie verwachten. De orde van grootte van deze verschillen is echter niet bekend. En ook hoe dat zich vertaalt naar de algehele kwaliteit van leven van een patiënt is niet duidelijk.” Tot slot wordt in de studie ook gekeken naar het kostenaspect.

Heesterman: “Onze primaire uitkomstmaat is kwaliteit van leven 36 maanden na start van de behandeling. Op dat moment zullen we ook naar de kosteneffectiviteit van beide behandelingen kijken. Voor de oncologische uitkomsten is meer tijd nodig en daarom wordt dit 5 jaar na diagnose geëvalueerd. We kijken hierbij in eerste instantie naar progressievrije overleving en metastasevrije overleving. Op de langere termijn kunnen we ten slotte verschillen in de totale overleving evalueren.”

PROM’s inventariseren

Hoewel er afspraken zijn gemaakt in het veld dat bij patiënten met een prostaatcarcinoom die een radicale prostatectomie of radiotherapie ondergaan, patiëntgerapporteerde data over kwaliteit van leven zouden moeten worden verzameld (PROM’s), is de mate van implementatie hiervan in verschillende ziekenhuizen heel verschillend. Aben. “In sommige ziekenhuizen wordt bij een groot deel van de patiënten op meerdere momenten in de tijd een vragenlijst afgenomen. In andere ziekenhuizen is dat nog maar heel beperkt. Dat is een van de uitdagingen voor ons als onderzoekers, omdat dit voor onze studie een hele belangrijke uitkomstmaat is. Voor RECOVER beginnen we daarom eerst met een inventarisatie in alle ziekenhuizen die meedoen wat er al aan PROM-verzameling gebeurt, en in hoeverre we daarbij kunnen aansluiten.”

Mogelijk helpt de studie om dit onderdeel van de kwaliteitsregistratie bij prostaatcarcinoom verder vorm te geven. Heesterman: “Dat zou een neveneffect kunnen zijn van de studie. Dat ook de ziekenhuizen dan wel afdelingen waar het nog minder gebruikt wordt op deze manier gemotiveerd worden om dat verder te gaan implementeren. In gesprekken met de diverse betrokken specialisten hebben we ook wel gehoord dat ze vinden dat deze studie daar mooie kansen voor geeft.”

Van start

Eind juni is de voorbereidende fase van de RECOVER-studie – door ZonMW gefinancierd in het kader van het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik – officieel gestart. In totaal zullen 4 prostaatkankernetwerken met in totaal 28 ziekenhuizen data over 800 patiënten verzamelen. De inclusie zal naar verwachting begin 2023 starten, wanneer het eerste prostaatkankernetwerk patiënten kan insluiten en zal per netwerk ongeveer 2,5 jaar duren. Aben: “We gaan de studie per netwerk uitrollen. Na inclusie worden patiënten 5 jaar gevolgd, waardoor de uiteindelijke totale duur van de hele studie 9 jaar is. Voor de kwaliteit-van-leven- en de kosteneffectiviteit-uitkomsten die we na 3 jaar meten, is dat wel korter. Die verwachten we in 2028 en de definitieve resultaten vervolgens in 2030.”

Referentie:

1. Hamdy FC, Donovan JL, Lane A, et al. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med 2016; 375:1415-24.