De toegang tot innovatieve geneesmiddelen voor Nederlandse borstkankerpatiënten staat onder druk. Enerzijds door politieke afwegingen rondom de kosten en baten van nieuwe behandelingen, anderzijds door een in Nederland afwijkende toelatingsprocedure. In haar oratie bij de benoeming tot hoogleraar Medische Oncologie, in het bijzonder borstkanker, aan de Erasmus Universiteit pleitte prof. dr. Agnes Jager voor bedachtzame experimenten en strategieën om zoveel mogelijk patiënten te laten profiteren van innovatieve ontwikkelingen op het gebied van borstkanker.
Dat er de komende jaren keuzes gemaakt moeten worden om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden, staat vast. Gezien de vergrijzing – en daarmee een verwachte stijging van het aantal kankerpatiënten – en toenemend aantal innovatieve (dure) geneesmiddelen, is het logisch dat wordt gekeken hoe met minder menskracht en financiële middelen toch zoveel mogelijk mensen kwalitatief goede zorg kunnen ontvangen. Bij een aantal van de hiertoe voorgestelde maatregelen heeft Agnes Jager echter bedenkingen, zo meldde zij afgelopen december tijdens haar oratie. Bijvoorbeeld bij de beslissing om borstkankerzorg te scharen onder de noemer ‘hoog-volume, laagcomplexe zorg’.
Centralisatie van zorg en onderzoek
Het is volgens Jager een misvatting dat hoogvolumezorg per definitie weinig ingewikkeld is. “Ik zou hier graag nuance in willen aanbrengen. Dé borstkanker bestaat namelijk niet. Er zijn subgroepen patiënten met specifieke borstkankerkenmerken die specialistische zorg nodig hebben. Bovendien hebben zij helaas vaak een slechtere prognose en zijn dus betere behandelingen nodig. Kortom, dat zijn geen hoog-volume laagcomplexe borstkankerpatiënten, maar laag-volume hoogcomplexe subgroepen. Ik ben van mening dat de zorg voor deze patiënten gecentraliseerd moet worden.” Jager noemt als voorbeeld vrouwen onder de 40 jaar met borstkanker. “Zij hebben een minder goede prognose dan vrouwen met borstkanker boven de 40 jaar. Per jaar gaat het om ongeveer 800 vrouwen in Nederland. Als je de zorg voor deze vrouwen in alle Nederlandse ziekenhuizen zou laten plaatsvinden, betekent dat minder dan 1 patiënt per maand per ziekenhuis. Door deze patiënten te centraliseren wordt de klinische ervaring gebundeld en daarmee de zorg beter en wordt opzetten maar met name ook uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek in deze groep haalbaar.”
Intensieve samenwerking regio-academie
Hoewel de prognose van ‘laagcomplexere’ vormen van borstkanker de afgelopen jaren verbeterd is, sterven er in Nederland nog altijd 8 patiënten per dag aan borstkanker. Dus ook voor deze patiënten is meer onderzoek nodig, vindt Jager. “Daar ligt een duidelijke taak voor academische centra om samen met zorgprofessionals in de regionale ziekenhuizen – waar de klinische onderzoeksvragen ontstaan – onderzoek te doen naar hoe de behandeling bij deze patiënten verder verbeterd kan worden. Deze studies worden bij voorkeur uitgevoerd in de regionale ziekenhuizen.” In de regio Rotterdam is een dergelijke intensievere samenwerking tussen regionale ziekenhuizen en het Erasmus MC reeds gestart. “We stemmen onderling af in welke ziekenhuizen welke studies worden verricht. Patiënten worden dan waar mogelijk verwezen naar andere ziekenhuizen voor deelname aan een studie. Ik hoop dat dit initiatief door het succes ervan, verder uitgebreid zal worden.”
Betere toegang tot innovatieve geneesmiddelen
Jager pleitte in haar oratie eveneens voor een andere omgang met de beoordeling van innovatieve geneesmiddelen. Dat de overheid de kosten hiervan wil beperken is logisch, maar zij waarschuwt dat de beperking belangrijke negatieve effecten heeft. Jager: “Van de 7 innovatieve borstkankergeneesmiddelen die sinds augustus 2022 door de EMA zijn geregistreerd, is geen enkel middel in Nederland beschikbaar gekomen, terwijl dat in de omliggende landen wel het geval is. Het niet beschikbaar komen van deze 7 geneesmiddelen heeft grote gevolgen voor de borstkankerzorg in Nederland. De prognose voor patiënten kan hierdoor niet verbeteren en zal in de curatieve setting zelfs levens kosten.”
Ongeveer de helft van de innovatieve borstkankergeneesmiddelen is niet in Nederland beschikbaar omdat deze niet voldoen aan de aangepaste, stengere PASKWIL-criteria. De andere helft is niet beschikbaar gekomen omdat het Zorginstituut negatief adviseerde of omdat VWS geen overeenstemming kon bereiken met de farmaceut over de prijs van het geneesmiddel. Jager: “Dat vind ik zorgelijk, want zeker daar waar de beroepsgroep het inhoudelijk goed genoeg vindt, gaan we achterlopen ten opzichte van de omliggende landen.”
Pay-for-performance
Een van de voorstellen die Jager opperde, is om voor middelen die net niet aan de PASKWIL-criteria voldoen, maar wel aan de Europese criteria, gebruik te maken van het tot voor kort bestaande systeem van voorwaardelijke toelating, dat wil zeggen alleen binnen studieverband. Jager: “Dit heeft in Nederland jarenlang goed gewerkt en zou in aangepaste vorm kunnen opgaan voor innovatieve geneesmiddelen. Een dergelijke studie heeft als primaire doel de subgroepen te identificeren die wél voldoen aan de PASKWIL-criteria om toegelaten te kunnen worden. Deze studies zouden deels gefinancierd moeten worden door VWS en deels door farmaceutische bedrijven waarbij er gebruik gemaakt kan worden van constructies zoals pay-for-performance.”
Europees gezamenlijk optrekken
Daarnaast pleitte Jager ervoor om in heel Europa gelijke criteria te hanteren voor het vaststellen van de klinische waarde van nieuwe geneesmiddelen, bijvoorbeeld door ook in Nederland de ESMO Magnitude of Clinical Benefit Scale (MCBS) leidend te maken in plaats van de huidige PASKWIL-criteria. Jager: “Waarom zou de winst voor een Nederlandse patiënt anders moeten zijn dan in andere landen? Ik pleit daarom voor Europese samenwerking. Het is rechtvaardiger en versterkt de onderhandelingspositie tegenover farmaceutische bedrijven.”
Jager: “Het voordeel is ook dat je dan met Europa een vuist zou kunnen maken naar de farmaceutische industrie, door te eisen dat veel meer mensen baat moeten hebben van een nieuw medicament ten opzichte van de bestaande behandeling dan nu geaccepteerd wordt. Immers, behandeling van patiënten die geen voordeel hebben van een nieuw, duur geneesmiddel zou je willen voorkomen. Als wij dat als Nederland alleen doen, is de kans om dit te bereiken beperkt en worden we in het slechtste geval als “kleine afzetmarkt” simpelweg gepasseerd.”
Toegang tot klinische studies
Een ander belangrijk gevolg van de beperkte toegang tot nieuwe geneesmiddelen is de afname van het aantal klinische studies met innovatieve middelen. Jager meldde dat de afgelopen jaren 30% van de door farmaceutische bedrijven geïnitieerde studies van Europa naar China is verplaatst. Daarnaast is deelname vaker niet mogelijk omdat de standaard behandeling die in studies gehanteerd wordt, steeds vaker niet de standaard behandeling is zoals wij die in Nederland hanteren. Zo blijkt binnen Europa dat Nederland 50% minder aan farmaceutische studies deelneemt dan België en Duitsland. Jager: “Toegang tot dergelijke studies is juist van groot belang. Allereerst voor de patiënten, met name wanneer er geen reguliere behandeling meer mogelijk is. Maar ook voor onderzoek naar de meest efficiënte inzet van middelen. Waar door farmaceuten geïnitieerd onderzoek zich veelal richt op markttoelating en een zo groot mogelijke afzetmarkt, kunnen door onderzoekers geïnitieerde studies belangrijke informatie opleveren over doelmatige inzet van middelen.” Jager noemde hierbij de SONIA-studie waarvan zij een van de hoofdonderzoekers is. “Dergelijke studies zijn echter álleen mogelijk als nieuwe, innovatieve geneesmiddelen vergoed worden in Nederland. Met het vooralsnog laatst toegekende innovatieve geneesmiddel bij borstkanker is het wederom gelukt een doelmatigheidsstudie op te zetten, de PLANET-studie. Hierin wordt de waarde van adjuvant pembrolizumab onderzocht bij restziekte na neoadjuvante behandeling met pembrolizumab bij triple negatief mammacarcinoom.”
Overig toekomstig onderzoek
In haar onderzoek wil zij zich ook richten op de vraag hoe geneesmiddelen alleen kunnen worden ingezet bij patiënten die hier daadwerkelijk baat bij hebben. Zo doet zij onderzoek naar het ontwikkelen van predictieve ex-vivo chemosensitiviteitstesten waarbij tumorweefsels van patiënten buiten het lichaam worden blootgesteld aan chemotherapie om te kijken of de behandeling aanslaat. Jager: “Uiteindelijk willen we een klinische studie starten om de predictieve waarde van deze testen prospectief te onderzoeken.”
Andere onderzoeken van Jager sluiten hierbij aan. Zo wil zij zich onder meer richten op de klinische waarde van borstkankergeneesmiddelen in de dagelijkse praktijk, zodat – wanneer medicijnen minder effectief blijken dan in registratiestudies – de vergoeding kan worden bijgesteld. Jager: “Het is mooi dat we momenteel binnen de BOOG het Nederlandse borstkankercohort DBCC aan het opzetten zijn. Het is van grote waarde dat wij als zorgverleners alle patiënten om toestemming vragen voor deelname aan deze registratie. Zo kunnen we in de nabije toekomst van iedere patiënt met borstkanker leren en dit weer ten goede laten komen aan de patiënt van de toekomst. Hoe mooi is dat!”