Samenwerken voor optimale moleculaire diagnostiek bij NSCLC

Delen via:

Doordat niet alle patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom in Nederland getest worden op alle relevante genetische afwijkingen, krijgen sommige patiënten geen optimale behandeling. Longarts prof. dr. Joachim Aerts pleit daarom voor optimale moleculaire diagnostiek.

Een deel van de Nederlandse patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) wordt niet getest op alle genafwijkingen waarvoor doelgerichte therapieën beschikbaar zijn. Eerder meldde de NOS dat daardoor patiënten soms niet de meest geschikte behandeling krijgen, terwijl hun levensduur daarmee vele maanden tot zelfs jaren kan toenemen. Dat moet veranderen, vindt longarts prof. dr. Joachim Aerts (Erasmus MC). “Patiënten van willekeurig welk ziekenhuis zouden in aanmerking moeten komen voor moleculaire diagnostiek, met de meest optimale panels én een deskundige interpretatie daarvan”, zegt hij.

Veel variatie

De diagnostische praktijk varieert nu sterk van ziekenhuis tot ziekenhuis. Zo zijn er nog ziekenhuizen die één voor één op veelvoorkomende genafwijkingen testen. “Dat kost veel tijd en heel veel weefsel, wat zeker bij longbiopten erg jammer is”, merkt Aerts op. “Daarnaast mis je zeldzame genetische afwijkingen. Met de eenvoudigere EGFR-test test je bijvoorbeeld niet op alle mogelijke mutatievarianten – zoals op exon 20, waarvoor nu ook gerichte behandelingen bestaan. En er zijn aanwijzingen dat co-mutaties, zoals in het gen p53, mede de respons op doelgerichte therapie bepalen. Die mis je ook als je alleen naar EGFR kijkt.”
Veel ziekenhuizen stapten de afgelopen jaren over op Next Generation Sequencing (NGS), waarmee je veel meer genetische afwijkingen ineens kunt bepalen. “Maar die panels verschillen onderling sterk in aantal geteste afwijkingen. Soms is ook een RNA-panel nodig”, zegt Aerts. “De kennis over wat nu precies het optimale NGS-panel is, ontwikkelt zich enorm snel. De panels moeten daarom regelmatig worden aangepast. Dat is razend moeilijk en de daarvoor benodigde kennis is begrijpelijkerwijs niet in elk ziekenhuis aanwezig. Ik kan als buitenstaander natuurlijk niet beoordelen welk ziekenhuis dat wel of niet kan, maar ik weet wél dat het testen nu niet optimaal gebeurt.”

Gelijktrekken door centralisatie

Wat Aerts betreft is de oplossing niet dat elk ziekenhuis al deze kennis in huis moet halen. Beter is het om moleculaire diagnostiek te centraliseren en de labresultaten te laten bespreken in molecular tumor boards (MTB’s) die gecoördineerd worden vanuit expertisecentra. “Ziekenhuizen kunnen tumorweefsel van hun patiënten insturen, waarna dat in een gespecialiseerd lab getest wordt op alle genetische afwijkingen die volgens de laatste stand van de wetenschap relevant zijn”, licht de longarts toe. “De multidisciplinaire MTB bespreekt de resultaten, waarbij ook de longarts en patholoog van het insturend ziekenhuis aanwezig zijn.” In de overgrote meerderheid van de gevallen zal de behandeling daarna gewoon starten in het insturend ziekenhuis. “Bij ongeveer 50% van de patiënten vind je sowieso niets behandelbaars. Vind je wel iets, dan ga je onderling overleggen over de beste behandeling. Alleen bij bepaalde genetische afwijkingen vindt de behandeling plaats in een expertisecentrum. Daarover hebben de longartsen in Nederland onderling prima afspraken gemaakt.”

Netwerk voor beste zorg

De longarts schetst hoe het behandeltraject verloopt. “Vaak zal eerst chemo-immunotherapie opgestart worden in het insturende ziekenhuis. Als er vervolgens progressie optreedt, dan kun je kijken welke doelgerichte therapie er beschikbaar is en in welk ziekenhuis de patiënt die kan krijgen. Neem als voorbeeld een KRAS-mutatie, die komt voor bij ongeveer 30% van de longkankers. Voor de meest frequente KRAS-mutatie bestaat al een doelgerichte therapie. Die wordt weliswaar nog niet vergoed, maar is wel al in een aantal ziekenhuizen beschikbaar op basis van compassionate use. We kunnen dan kijken of een patiënt voor die behandeling naar het insturende ziekenhuis kan, of misschien naar een naburig ziekenhuis, of naar een expertisecentrum. Zo bouw je in de loop der tijd een netwerk op waarmee je patiënten de beste zorg biedt, met name patiënten die anders uitbehandeld zouden zijn – want dankzij dit soort doelgerichte therapieën zijn er patiënten in leven die anders al zouden zijn overleden.” Gaandeweg groeit de ervaring en zullen steeds meer doelgerichte therapieën ook in perifere ziekenhuizen beschikbaar komen, zeker voor veelvoorkomende genetische afwijkingen.

Samenwerking tussen ziekenhuizen

Werken alle ziekenhuizen overtuigd mee aan gecentraliseerde diagnostiek? “Veel ziekenhuizen wel, ze zien dat we de zorg kunnen verbeteren door de moleculaire diagnostiek regionaal te stroomlijnen. Vaak stellen ziekenhuizen als voorwaarde dat ze betrokken blijven bij hun patiënten – en dat is ook zeker de bedoeling! We willen tenslotte gezamenlijk bepalen waar een patiënt het best behandeld kan worden. Maar er zijn ook ziekenhuizen die de diagnostiek liever zelf willen blijven doen en ook vinden dat ze dat kunnen. Daar maak ik me eerlijk gezegd wel zorgen over – kunnen deze centra echt zo’n MTB inrichten met alle benodigde expertise? Dat kan ik van buitenaf niet beoordelen, maar zelf werk ik in een expertisecentrum en ben ik heel blij dat wij bijvoorbeeld moleculair biologen hebben die zich bij de afdeling Pathologie volledig toeleggen op dit soort diagnostiek. Zelfs bij de meer rechttoe-rechtaan mutaties is het vakgebied nog niet uitgekristalliseerd. Met preciezere technieken zien we steeds meer dingen die relevant zijn voor de behandeling.”
Pathologen zijn soms bang om dit interessante onderdeel van hun werkzaamheden kwijt te raken, constateert Aerts. “Dat begrijp ik heel goed, maar die angst is onterecht. Het kan juist heel stimulerend zijn om binnen een MTB betrokken te zijn bij de interpretatie en klinische implicaties van de diagnostiek. Dat is anders niet altijd het geval: de patholoog geeft meestal alleen de uitslag van de testen door en is verder niet betrokken bij de interpretatie en behandelimplicaties.”

Toekomst

Welke ontwikkelingen staan er nog meer op stapel? “Ik verwacht dat we in de toekomst meer gebruik zullen gaan maken van de liquid biopsy”, antwoordt Aerts. “Als het niet lukt om een biopt te verkrijgen of een diagnose te stellen, kun je dankzij circulerend tumor-DNA in het bloed toch genetische afwijkingen vinden die belangrijk zijn voor de behandeling. Deze nu nog experimentele techniek kan ook goed van pas komen voor patiënten die niet te veel toeters en bellen willen: ze hoeven dan geen biopsie te ondergaan maar kunnen toch laagdrempelig toegang krijgen tot een therapie op maat.”
Binnen de oncologie gaan ook stemmen op voor standaard whole-genome sequencing (WGS) van tumormateriaal. Hoe staat Aerts daar tegenover? “Op dit moment denk ik dat die techniek nog te complex en te duur is. Zo is er voor WGS vers ingevroren weefsel nodig, wat bij longkanker erg lastig is. Gelukkig is WGS voor longkanker ook niet echt nodig, er zijn heel veel relevante genetische afwijkingen bekend die we met NGS prima kunnen aantonen.” De longarts ziet WGS op dit moment daarom meer als een wetenschappelijke techniek om nieuwe targets te ontdekken. “Maar ik sluit niet uit dat dat over een aantal jaren anders wordt en dat we WGS dan ook voor de kliniek gaan toepassen.”

Vroege longkanker

In de toekomst ziet Aerts ook een rol weggelegd voor NGS bij vroege longkanker. “Recent is een studie gedaan bij patiënten met beperkte ziekte die een EGFR-mutatie hebben, zij kregen na de operatie adjuvante doelgerichte therapie. De plaats van deze behandeling moeten we in Nederland nog bepalen, maar ik verwacht wel meer van dit soort ontwikkelingen. Zo is ook ontdekt dat patiënten met vroege longkanker baat kunnen hebben bij immuuntherapie na de operatie. Mogelijk blijkt straks uit een subgroepanalyse dat dit niet geldt voor patiënten met een EGFR– of ALK-mutatie. Dan zouden we met NGS dus patiënten kunnen identificeren die géén immuuntherapie na de operatie moeten krijgen, waarmee je ze weer bijwerkingen bespaart.” Toch blijft de optimale inzet van moleculaire diagnostiek voor patiënten met uitgezaaide longkanker voorlopig het belangrijkste doel. “Ik hoop van harte dat het ons lukt om dit gezamenlijk te organiseren, zodat we patiënten de beste behandeling kunnen geven”, besluit Aerts.

Overbehandeling met immuuntherapie

Goede moleculaire diagnostiek is niet alleen van belang om mogelijk geschikte doelgerichte behandelingen aan het licht te brengen, maar ook om overbehandeling met immuuntherapie te voorkomen. “We weten dat patiënten met bepaalde genetische tumorafwijkingen meestal slechter reageren op immuuntherapie”, legt prof. Joachim Aerts uit. “Dat geldt bijvoorbeeld voor RET-translocaties. Als een patiënt een RET-translocatie heeft terwijl daar niet op getest is, krijgt zo’n patiënt dus onterecht een behandeling die niets oplevert maar wél bijwerkingen geeft en geld kost. Daarnaast mist de patiënt de meest effectieve behandeling die voor hem beschikbaar is.” In de toekomst zal NGS wellicht ook in staat zijn om op basis van de mutational en de aanwezigheid van co-mutaties te voorspellen hoeveel kans van slagen immunotherapie heeft. Hiervoor is eerst nog verder onderzoek nodig.

Pembrolizumab plus mFOLFOX7 of FOLFIRI bij MSS/MMR-proficiënt mCRC

okt 2024 | Immuuntherapie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Pembrolizumab plus mFOLFOX7 of FOLFIRI bij MSS/MMR-proficiënt mCRC

Met nieuwe leidraad multimorbiditeit op weg naar toekomstbestendige zorg

okt 2024

Lees meer over Met nieuwe leidraad multimorbiditeit op weg naar toekomstbestendige zorg

HE4 goede voorspeller van aard tumor bij patiënten met een ovariumtumor

okt 2024 | Gynaecologische oncologie

Lees meer over HE4 goede voorspeller van aard tumor bij patiënten met een ovariumtumor

Trends radiotherapie bij niet-gemetastaseerde borstkanker

okt 2024 | Borstkanker, Radiotherapie

Lees meer over Trends radiotherapie bij niet-gemetastaseerde borstkanker

Cabozantinib, nivolumab plus CBM588 bij gemetastaseerd niercelcarcinoom

okt 2024 | Immuuntherapie, Uro-oncologie

Lees meer over Cabozantinib, nivolumab plus CBM588 bij gemetastaseerd niercelcarcinoom

Leefstijl bij kanker leeft onder patiënten, maar wordt niet altijd besproken

okt 2024

Lees meer over Leefstijl bij kanker leeft onder patiënten, maar wordt niet altijd besproken

Recent advances in the use of CAR T-cell therapies in relapsed/refractory diffuse large B-cell lymphoma and follicular lymphoma

1 okt 2024 om 12:00 | Lymfoom

Lees meer over Recent advances in the use of CAR T-cell therapies in relapsed/refractory diffuse large B-cell lymphoma and follicular lymphoma

Opioïden in de 2e lijn: Sleutels tot effectieve bestrijding van maligne pijn

10 sep 2024 om 20:00

Lees meer over Opioïden in de 2e lijn: Sleutels tot effectieve bestrijding van maligne pijn

Pakketbeslissingen en (on-)zekere kosteneffectiviteit: Willingness to Pay voor geneesmiddelen

1 jul 2024

Lees meer over Pakketbeslissingen en (on-)zekere kosteneffectiviteit: Willingness to Pay voor geneesmiddelen

Challenges in advanced Cutaneous T-cell Lymphoma (CTCL) – diagnosis and management

10 jun 2024 om 16:30 | Lymfoom

Lees meer over Challenges in advanced Cutaneous T-cell Lymphoma (CTCL) – diagnosis and management

Keynote webinar: Spotlight on antibody–drug conjugates in cancer

19 feb 2024 om 17:30 | Borstkanker

Lees meer over Keynote webinar: Spotlight on antibody–drug conjugates in cancer

Prostaatkanker nu en in de toekomst

25 jan 2024 | Uro-oncologie

Lees meer over Prostaatkanker nu en in de toekomst

Niet-melanoom huidkanker in de regio

31 aug 2023 | Dermato-oncologie, Radiotherapie

Lees meer over Niet-melanoom huidkanker in de regio

Keynote Webinar | Spotlight on Cardio-Oncology

16 mei 2023 om 17:30

Lees meer over Keynote Webinar | Spotlight on Cardio-Oncology

Borstkanker; een update op alle vlakken

9 mei 2023 om 20:00 | Borstkanker, Neuro-oncologie

Lees meer over Borstkanker; een update op alle vlakken

Immuno-oncologie module 1: immunologie en immuuntherapie

Lees meer over Immuno-oncologie module 1: immunologie en immuuntherapie

Immuno-oncologie module 2: Bijwerkingenmanagement en checkpoint inhibitors

Lees meer over Immuno-oncologie module 2: Bijwerkingenmanagement en checkpoint inhibitors

Immuno-oncologie module 3: Verpleegkundige casuïstiek

Lees meer over Immuno-oncologie module 3: Verpleegkundige casuïstiek

ASCO Direct™ GU 2025

vrijdag 14 feb 2025 t/m zaterdag 15 feb 2025 | Uro-oncologie

Lees meer over ASCO Direct™ GU 2025

Interimanalyse toont effect ifinatamab-deruxtecan bij voorbehandeld SCLC

sep 2024 | Longoncologie

Lees meer over Interimanalyse toont effect ifinatamab-deruxtecan bij voorbehandeld SCLC

Perioperatief nivolumab effectiever dan neoadjuvant nivolumab bij resectabel NSCLC

sep 2024 | Longoncologie

Lees meer over Perioperatief nivolumab effectiever dan neoadjuvant nivolumab bij resectabel NSCLC

Bispecifiek antilichaam ivonescimab verbetert PFS ten opzichte van pembrolizumab

sep 2024 | Longoncologie

Lees meer over Bispecifiek antilichaam ivonescimab verbetert PFS ten opzichte van pembrolizumab

Nieuwe risicoscore voor VTE bij kankerpatiënten

jun 2024 | Benigne hematologie

Lees meer over Nieuwe risicoscore voor VTE bij kankerpatiënten

AI-chatbot helpt bij het plannen van nieuwe afspraak bij no-show voor coloscopie

jun 2024 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over AI-chatbot helpt bij het plannen van nieuwe afspraak bij no-show voor coloscopie

Complete responsen met dostarlimab bij mismatch repair deficiënt lokaal gevorderd rectumcarcinoom lijken duurzaam

jun 2024 | Chirurgie, Maag-darm-leveroncologie, Radiotherapie

Lees meer over Complete responsen met dostarlimab bij mismatch repair deficiënt lokaal gevorderd rectumcarcinoom lijken duurzaam

Trastuzumab-deruxtecan verbetert progressievrije overleving bij HER2-low en HER2-ultralow gemetastaseerd mammacarcinoom

jun 2024 | Borstkanker

Lees meer over Trastuzumab-deruxtecan verbetert progressievrije overleving bij HER2-low en HER2-ultralow gemetastaseerd mammacarcinoom

Duale immuuntherapie met nivolumab plus ipilimumab verbetert totale overleving van irresectabel hepatocellulair carcinoom

jun 2024 | Hepatologie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Duale immuuntherapie met nivolumab plus ipilimumab verbetert totale overleving van irresectabel hepatocellulair carcinoom

Langetermijnresultaten DESTINY-BREAST03 bevestigen eerdere bevindingen

jun 2024 | Borstkanker

Lees meer over Langetermijnresultaten DESTINY-BREAST03 bevestigen eerdere bevindingen

Podcast: EGFR ex20ins gemuteerd NSCLC in de dagelijkse klinische praktijk

feb 2024 | Longoncologie

Lees meer over Podcast: EGFR ex20ins gemuteerd NSCLC in de dagelijkse klinische praktijk

Podcast: Progress in PARP inhibitors - An exciting option for treating metastatic prostate cancer?

dec 2023 | Uro-oncologie

Lees meer over Podcast: Progress in PARP inhibitors - An exciting option for treating metastatic prostate cancer?

Podcast pancreascarcinoom

dec 2022 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Podcast pancreascarcinoom

Slokdarm- en maagkanker

jun 2021 | Chirurgie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Slokdarm- en maagkanker

Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

feb 2021 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

MedNet Oncologie 2024-05

okt 2024

Lees meer over MedNet Oncologie 2024-05

MedNet Oncologie special Colorectaal carcinoom

sep 2024

Lees meer over MedNet Oncologie special Colorectaal carcinoom

MedNet Oncologie 2024-04

aug 2024

Lees meer over MedNet Oncologie 2024-04

MedNet Oncologie special Borstkanker 2024

jul 2024

Lees meer over MedNet Oncologie special Borstkanker 2024

MedNet Oncologie special Longkanker 2024

jun 2024

Lees meer over MedNet Oncologie special Longkanker 2024

MedNet Oncologie 2024-03

jun 2024

Lees meer over MedNet Oncologie 2024-03

MedNet Oncologie 2024-02

apr 2024

Lees meer over MedNet Oncologie 2024-02

MedNet Oncologie special Uro-Oncologie 2024

mrt 2024

Lees meer over MedNet Oncologie special Uro-Oncologie 2024

MedNet Oncologie 2024-01

feb 2024

Lees meer over MedNet Oncologie 2024-01