Fotodynamische daglichttherapie bij actinische keratose in de huisartsenpraktijk: snel en makkelijk

In Nederland heeft naar schatting 23,5% van de bevolking van 50 jaar en ouder actinische keratose(n) (AK) waarbij de prevalentie bij mannen hoger ligt (28,8%) dan bij vrouwen (19%).1 Door de vergrijzing en verhoogde blootstelling aan ultraviolet licht neemt de incidentie van AK toe, wat de druk op de dermatologische zorg vergroot. Hierdoor wordt de rol van de huisarts in de behandeling van AK steeds belangrijker. Naast traditionele behandelmethoden zoals cryotherapie en topische chemotherapie (bijvoorbeeld met 5-fluorouracil of imiquimod), wint fotodynamische daglichttherapie (DL-PDT) aan populariteit, met name in de eerste lijn. In dit artikel komt de praktische inzet van DL-PDT in de huisartsenpraktijk aan bod, evenals de voor- en nadelen ten opzichte van conventionele behandelingen en de rol van gedeelde besluitvorming bij de behandelkeuze.

DL-PDT is een veldgerichte behandeling voor AK. Bij deze methode wordt een lichtgevoelige crème op de aangedane huid aangebracht. De patiënt stelt zich vervolgens gedurende 2 uur bloot aan natuurlijk daglicht, waarbij de geactiveerde stof reactieve zuurstofsoorten genereert die beschadigde cellen selectief vernietigen. DL-PDT is met name geschikt voor de mildere vormen van AK (graad 1) en wordt vaak toegepast op cosmetisch zichtbare plekken, zoals het gezicht en de hoofdhuid.2

De behandelopties voor AK

Cryotherapie

Cryotherapie is een snelle, eenvoudige en kosteneffectieve behandeling waarbij individuele AK-laesies worden bevroren met vloeibare stikstof. Hoewel effectief, behandelt cryotherapie geen subklinische laesies en kan het leiden tot littekenvorming, depigmentatie en diagnostische onzekerheid bij vervolgbehandelingen door post-inflammatoire veranderingen.3

Topische chemotherapie

5-fluorouracil (5-FU) is een veelgebruikte topische behandeling voor AK, vooral effectief bij laesies op het gezicht en de hoofdhuid. Behandeling met 5% 5-FU-crème resulteert in een significante reductie van AK-laesies, met een vermindering van ongeveer 75% in het aantal laesies na 12 maanden.4 Deze behandeling kan echter gepaard gaan met bijwerkingen zoals erytheem, schilfering en korstvorming, wat kan leiden tot voortijdige beëindiging van de therapie door patiënten. “In de praktijk stopt tot 30-50% van de patiënten voortijdig met 5-FU vanwege de bijwerkingen”, aldus huisarts Michiel Berenschot.

DL-PDT

DL-PDT biedt een cosmetisch vriendelijk alternatief met aanzienlijk minder bijwerkingen. “De effectiviteit ligt tussen 75 en 85%, iets lager dan 5-FU (85-90%), maar patiënten ervaren het proces als aanzienlijk prettiger”, weet Berenschot, bekend met de toepassing van DL-PDT in de huisartsenpraktijk.

De rol van de patiënt in de behandelkeuze

Gedeelde besluitvorming neemt een cruciale rol in bij de keuze van de behandeling van AK. Hierbij spelen verschillende factoren een rol:

  1. Cosmetische overwegingen: patiënten die in het openbaar werken of veel sociale interacties hebben, kiezen vaker voor DL-PDT vanwege de geringe zichtbare bijwerkingen.
  2. Fysieke beperkingen: DL-PDT is geschikt voor patiënten die moeite hebben met zelf smeren, zoals ouderen of mensen met motorische beperkingen.
  3. Seizoensinvloeden: DL-PDT is alleen effectief bij voldoende zonlicht en temperaturen boven de 15 graden. In de winter wordt DL-PDT minder toegepast.
  4. Financiële overwegingen: hoewel DL-PDT deels vergoed wordt, kan het eigen risico een rol spelen bij de keuze.

Het gebruik van beslissingshulpen kan het gedeelde besluitvormingsproces ondersteunen en de tevredenheid van patiënten verhogen.5

Praktische implementatie in de huisartsenpraktijk

De toepassing van DL-PDT is eenvoudig en goed uitvoerbaar binnen de huisartsenpraktijk. Het proces bestaat uit 1) het eventueel verwijderen van keratotische schilfers; 2) het aanbrengen van de crème op het aangedane huidgebied; 3) 2 uur blootstelling aan daglicht, bij voorkeur in de ochtend; en 4) het advies om na de behandeling direct zonlicht te vermijden. De behandeling met DL-PDT vereist weinig tijd van de huisarts en past binnen een standaardconsult. Het voorbereidende werk, zoals het aanbrengen van de crème en uitleg geven, kan grotendeels door de assistente worden gedaan. Assistenten vinden deze taak vaak leuk en het draagt bij aan hun betrokkenheid bij preventieve zorg.

Voor- en nadelen van DL-PDT

Voordelen
  • Eenvoudige en snelle behandeling
  • Een relatief groot gebied kan in 1x worden behandeld
  • Geen cosmetisch storende bijwerkingen
Nadelen
  • Afhankelijk van voldoende daglicht (in de herfst/winter doorgaans niet mogelijk)
  • Kostenaspect

Berenschot voegt daaraan toe: “DL-PDT is minder effectief bij dikke, hyperkeratotische AK (graad 2-3).”

 

De toekomst: meer eerste lijn, minder tweede lijn

Berenschot: “Er wordt geschat dat momenteel 70% van de AK-behandelingen in de eerste lijn plaatsvindt, terwijl dit percentage naar 95% zou kunnen stijgen. Dit zou niet alleen de druk op de dermatologische zorg verminderen, maar ook aanzienlijk kosten besparen.” Een belangrijke voorwaarde voor deze verschuiving is de verbetering van diagnostische vaardigheden in de eerste lijn, met name door het kundig gebruik van dermatoscopie. Zo is het correct uitsluiten van plaveiselcelcarcinoom essentieel om veilige en effectieve behandeling van AK door huisartsen mogelijk te maken. Meer weten over dermatoscopie? Kijk op de website www.dermatoscopie.nl!

Conclusie

DL-PDT biedt een patiëntvriendelijke en effectieve optie voor de behandeling van milde AK in de huisartsenpraktijk. DL-PDT kan als standaardoptie worden overwogen bij patiënten met milde AK, vooral bij patiënten met cosmetische bezwaren of beperkte smeermogelijkheden. De behandeling kent duidelijke voordelen op het gebied van cosmetische uitkomsten, gebruiksgemak en patiënttevredenheid. Door de inzet van DL-PDT kan de zorg voor AK in belangrijke mate verschuiven van de tweede naar de eerste lijn, mits de juiste diagnostische vaardigheden aanwezig zijn. Shared decision making blijft hierbij een onmisbaar onderdeel van het behandelproces.

 

Meer weten over DL-PDT? Kijk op

https://www.huidarts.com/huidbehandelingen/photodynamische-therapie-met-daglicht/ en

https://www.huidinfo.nl/f/daglicht-fotodynamische-therapie/

 

Dit artikel is tot stand gekomen met medewerking van Michiel Berenschot, huisarts te Amsterdam.

Referenties

  1. Flohil SC, Van der Lees RJT, Dowlatshahi EA, et al. Prevalence of actinic keratosis and its risk factors in the general population: the Rotterdam Study. J Invest Dermatol. 2013;133:1971-8.
  2. Coulsons I, et al. Photodynamic therapy. April 2023. https://dermnetnz.org/topics/photodynamic-therapy.
  3. Arisi M, Pisano EG, Calzavara-Pinton P, et al. Cryotherapy for Actinic Keratosis: Basic Principles and Literature Review. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2022;15:357-65.
  4. Jansen MHE, Kessels JPHM, Nelemans P, et al. Randomized Trial of Four Treatment Approaches for Actinic Keratosis. N Engl J Med. 2019;380:935-46.
  5. Brent G, Beardmore C, Mayers K, et al. The development and validation of a decision aid to enhance shared decision-making for the management of actinic keratosis. Skin Health Dis. 2024;4(3):e388.

 

Mr. Constance de Koning, wetenschapsjournalist

 

NL-MVR-2500007

Opgesteld in 06/2025

 

 

  • Productinformatie


    NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Metvix 160 mg/g crème. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: 160 mg/g methylaminolevulinaat (als hydrochloride). Hulpstoffen met bekend effect: Metvix bevat cetostearylalcohol (40mg/g), methylparahydroxybenzoaat (E218, 2 mg/g), propylparahydroxybenzoaat (E216, 1 mg/g) en arachideolie (30 mg/g). Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1 van de SKP. FARMACEUTISCHE VORM: Crème. De crème is roomgeel tot lichtgeel van kleur. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Behandeling van dunne of niet-hyperkeratotische en niet-gepigmenteerde actinische keratose in het gezicht en op de hoofdhuid. Alleen voor behandeling van een superficiaal en/of nodulair basaalcelcarcinoom dat niet geschikt is voor andere beschikbare behandelingen door de mogelijk aan de behandeling gerelateerde morbiditeit en slechte cosmetische resultaten, zoals laesies in het middengezicht of de oren, laesies op door de zon ernstig beschadigde huid, grote laesies of terugkerende laesies. Behandeling van squameuze cel carcinoom in situ (morbus Bowen) als operatieve verwijdering minder geschikt is Metvix is geïndiceerd bij volwassenen boven de 18 jaar. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen (zie rubriek 6.1 SKP), waaronder arachideolie, of voor pinda’s of soja. Morphaeaform basaalcel carcinoom. Porfyrie. SPECIALE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK: Het gebruik van Metvix vereist specifieke kennis over fotodynamische therapie omdat het gebruik van een lamp met rood licht of een lamp met artificieel licht nodig kan zijn. Metvix moet daarom worden aangebracht in aanwezigheid van een arts, een verpleegkundige of een andere zorgverlener die ervaren is in het gebruik van fotodynamische therapie. Wanneer Metvix met natuurlijk daglicht wordt gebruikt, moet een zonbeschermingsmiddel worden aangebracht op alle gebieden blootgesteld aan daglicht, waaronder de te behandelen gebieden, voorafgaand aan de laesie voorbereiding. Het gebruikte zonbeschermingsmiddel moet voldoende bescherming bieden (SPF30 of hoger) en moet geen fysische filters bevatten (zoals titaniumdioxide, zinkoxide en ijzeroxide) omdat deze de absorptie van zichtbaar licht tegenhouden. Dit kan een impact hebben op de werkzaamheid. Alleen zonbeschermingsmiddelen met chemische filters moeten worden gebruikt bij daglicht behandeling. Het gebruik van Metvix tijdens de zwangerschap wordt niet aanbevolen. Dikke (hyperkeratotische) actinische keratose mag niet met Metvix worden behandeld. Er is geen ervaring met de behandeling met Metvix van gepigmenteerde, sterk infiltrerende of genitale laesies. Er is geen ervaring met de behandeling van morbus Bowen laesies die groter zijn dan 40 mm. Evenals bij de behandeling van morbus Bowen met cryotherapie of 5-FU is de grootte van de respons bij grote laesies (> 20 mm) lager dan bij kleinere laesies. Er is beperkte ervaring (post-autorisatie) met het behandelen van actinische keratosen en morbus Bowen bij transplantatie-patiënten op immunosuppresieve therapie. Het wordt aanbevolen om deze patiënten nauwkeurig te monitoren en zo nodig nogmaals te behandelen. Er is geen ervaring met het behandelen van morbus Bowen bij patiënten die in het verleden aan arsenicum zijn blootgesteld. Methylaminolevulinaat kan door contact met de huid sensibilisering veroorzaken, hetgeen kan leiden tot angio-oedeem, eczeem of allergische contactdermatitis op de plaats waar de crème is aangebracht. De hulpstof cetostearylalcohol kan lokale huidreacties veroorzaken (zoals contact­dermatitis); methyl- en propylparahydroxy­benzoaat (E218, E216) kunnen allergische reacties veroorzaken (mogelijk vertraagd). Voorafgaand aan de behandeling moet elke UV-therapie worden stopgezet. Als algemene voorzorgsmaatregel moet gedurende ongeveer 2 dagen na de behandeling blootstelling aan zonlicht van de behandelde laesies en de omliggende huid worden vermeden. Direct oogcontact met Metvix moet worden vermeden. Metvix crème mag niet worden aangebracht op de oogleden en de slijmvliezen. Pijn gedurende belichting met rood licht kan een verhoogde bloeddruk induceren. Het wordt daarom aanbevolen de bloeddruk bij alle patiënten voorafgaand aan behandeling met rood licht te meten. Indien hevige pijn optreedt tijdens behandeling met rood licht, dient de bloeddruk te worden gecheckt. In geval van ernstige hypertensie dient de belichting met rood licht te worden afgebroken in aanvulling op het nemen van passende symptomatische maatregelen.


    Conventionele fotodynamische therapie (PDT) met een rode lamp kan in zeer zeldzame gevallen een stimulerende factor zijn voor voorbijgaande algemene amnesie. Hoewel het exacte mechanisme niet bekend is, kan stress en pijn geassocieerd met de belichting met de lamp het risico op voorbijgaande amnesie verhogen. Als tekenen van verwarring of desoriëntatie worden waargenomen, moet PDT onmiddellijk worden stopgezet. BIJWERKINGEN: Metvix met rood licht bij AK, BCC en morbus Bowen:  a) Bij ongeveer 60% van de patiënten treden op de plaats van de behandeling bijwerkingen op ten gevolge van de fotodynamische therapie (fototoxiciteit) of van de voorbehandeling van de laesies. De meest frequente bijwerking is een pijnlijk en brandend gevoel in de huid dat in het algemeen begint tijdens de belichting of spoedig daarna en enkele uren aanhoudt en nog dezelfde dag verdwijnt. De ernst van de symptomen is in het algemeen mild to matig en alleen in zeldzame gevallen is een vroegtijdige beëindiging van de belichting noodzakelijk. De meest frequente symptomen van fototoxiciteit zijn erytheem en korstvorming. De ernst hiervan is in het algemeen mild to matig en deze symptomen kunnen 1 tot 2 weken, en soms langer, aanhouden. Bij herhaling van de behandeling met Metvix kunnen plaatselijke fototoxische reacties minder vaak optreden en minder ernstig zijn. b) De incidentie van bijwerkingen in een groep van 932 personen die de standaardbehandeling met rood licht ondergingen in klinische studies en van bijwerkingen gemeld tijdens post-marketing-surveillance is: zeer vaak (≥ 1/10): pijnlijke huid, branderig gevoel in de huid, korstvorming, erytheem; vaak (≥ 1/100, < 1/10): paraesthesie, hoofdpijn, huidinfecties, huidzweren, huidoedeem, gezwollen huid, blaarvorming, huidbloeding, pruritis, vervelling, warme huid, afscheiding op de toedieningsplaats, heet gevoel; soms (≥ 1/1000 <1/100): gezwollen oog, pijnlijk oog, wondbloeding, misselijkheid, urticaria, rash, huidirritatie, fotosensitiviteitsreacties, hypopigmentatie of hyperpigmentatie van de huid, miliaria, huidklachten, vermoeidheid; niet bekend: ooglidoedeem, hypertensie, angio-oedeem, gezichtsoedeem (zwelling aangezicht), eczeem op de toedieningsplaats, allergische contactdermatitis, pustuleuze rash (pustels op de toedieningsplaats), voorbijgaande algemene amnesie (inclusief verwardheid en desoriëntatie). Metvix met daglicht bij AK: Er zijn geen nieuwe lokale bijwerkingen gemeld gedurende de twee fase III Metvix daglicht studies ten opzichte van de al bekende lokale bijwerkingen met Metvix rood licht. Metvix DL-PDT was vrijwel pijnloos in vergelijking met Metvix c-PDT. Gedurende de twee fase III studies met in totaal 231 patiënten, werden lokale gerelateerde bijwerkingen minder vaak gemeld voor Metvix DL-PDT behandelde kanten dan met c-PDT behandelde kanten (respectievelijk bij 45,0% en 60,1% van de proefpersonen). FARMACOTHERAPEUTISCHE CATEGORIE: Antineoplasticum, ATC-code: L01XD03. WERKINGSMECHANISME: Na plaatselijke applicatie van methylaminolevulinaat neemt het aantal porfyrines in de behandelde huidlaesie intracellulair toe. De intracellulaire porfyrines (inclusief PpIX) zijn foto-actieve fluorescerende verbindingen en vormen door lichtactivatie in aanwezigheid van zuurstof vrije zuurstofradicalen die beschadigingen veroorzaken aan de cellulaire compartimenten, met name de mitochondriën. Lichtactivatie van geaccumuleerde porfyrines leidt tot een fotochemische reactie en daardoor tot fototoxiciteit in de aan licht blootgestelde doelcellen. Wanneer Metvix wordt gebruikt met daglicht, wordt PpIX voortdurend geproduceerd en geactiveerd in de doelcellen tijdens de 2 uur durende blootstelling aan daglicht. Hierdoor ontstaat een constant micro-fototoxisch effect. In bepaalde gebieden van Europa kan het natuurlijk daglicht gedurende de wintermaanden niet voldoende zijn voor Metvix daglicht behandeling. Metvix fotodynamische therapie met een lamp met artificieel daglicht is mogelijk gedurende het hele jaar zonder enige beperking. REGISTRATIEHOUDER: Galderma Benelux BV, Gravinnen van Nassauboulevard 91, 4811 BN Breda, Nederland. REGISTRATIENUMMER: RVG 31130. AFLEVERING EN VERGOEDINGSSTATUS: UR; vergoeding: intramuraal via add-on, en extramuraal via GVS. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 12 september 2022