Aandacht voor vaccinatie bij volwassenen met een verminderde afweer

Door het Rijksvaccinatieprogramma zijn Nederlanders goed beschermd tegen een groot aantal infectieziekten. Toch zijn er verschillende bevolkingsgroepen waar de preventie door vaccinatie aandacht vergt, zoals de vaccinatie tegen verschillende infectieziekten bij mensen met een afweerstoornis. Om hier verbetering in te brengen zet(te) internist-infectioloog dr. Anke Bruns (UMC Utrecht) zich onder andere in voor het Immunostart-project en de ontwikkeling van een richtlijn voor vaccinatie bij hematologische aandoeningen. “Ik denk dat we ons moeten realiseren dat als we door behandeling patiënten immuungecompromitteerd maken, we als medisch specialist de verantwoordelijkheid hebben om de patiënt adequaat te beschermen.”

Gordelroos, ofwel herpes zoster, komt vaak voor. Naar schatting krijgt maar liefst 1 op de 4 mensen gordelroos op een bepaald moment in zijn leven.¹ “In de meeste gevallen is dit op oudere leeftijd omdat bij ouderen het immuunsysteem kwetsbaarder is.² Naast ouderen hebben mensen met een afweerstoornis een sterk verhoogd risico op gordelroos. Zo hebben bijvoorbeeld patiënten die behandeld zijn met stamceltransplantatie voor een hematologische maligniteit vergeleken met de algemene bevolking tot een 10 keer verhoogd risico om de ziekte te krijgen.³ Daarnaast hebben mensen die immuunsuppressiva krijgen vanwege een chronische ontstekingsziekte, zoals de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa, tot een 3-4 keer verhoogd risico”, vertelt Anke Bruns.

Gordelroos wordt veroorzaak door het varicellazostervirus, hetzelfde virus dat waterpokken veroorzaakt.² De ziekte uit zich met name als pijnlijke blaasjes op de huid. Bruns: “Bij mensen met een afweerstoornis kan deze huidafwijking uitgebreider zijn en kan de ziekte zich ernstiger manifesteren, bijvoorbeeld door een infectie in het centrale zenuwstelsel. Daarnaast houdt 1 op de 7 mensen aan gordelroos chronische pijnklachten over. Het is dan ook belangrijk om mensen tegen gordelroos te beschermen door middel van vaccinatie.”

Niet vergoed

In Europa zijn er momenteel voor gordelroos 2 geautoriseerde vaccins: het recombinante vaccin Shingrix en het minder krachtige, levend verzwakt vaccin Zostavax.^4,5 Beide vaccins zijn geregistreerd voor de preventie van herpes zoster en de daaraan gerelateerde postherpetische neuralgie bij volwassenen van 50 jaar en ouder. Daarnaast is Shingrix geregistreerd bij volwassen vanaf 18 jaar met een verhoogd risico op herpes zoster. “Omdat met name Shingrix een werkzaam en veilig vaccin is gebleken (zie kader (red.)) adviseert de Gezondheidsraad dat iedereen van 60 jaar en ouder daarmee wordt gevaccineerd.⁶ Vanwege budgettaire redenen wordt het vaccin voor deze groep in Nederland echter niet vergoed. Het vaccin wordt wel vergoed bij mensen met een afweerstoornis, zoals mensen die een beenmerg- of orgaantransplantatie hebben gekregen of moeten krijgen, mensen met hiv en patiënten met kanker die behandeld worden met chemotherapie of immuunsuppressiva. De grote groep patiënten zonder kanker die met immuunsuppressieve middelen worden behandeld vallen hier helaas buiten. Bovendien is gordelroos geassocieerd met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit, en vaccinatie is mijns inziens een goede investering. Er zullen betere prijsafspraken tussen de farmaceutische industrie en overheid nodig zijn. Volgens het Nationale Gezondheidsakkoord moet de gezondheidszorg zich meer richten op preventie en ik denk dat vaccinatie van iedere Nederlander, dus niet alleen kinderen of personen met een afweerstoornis, daar een vast onderdeel van is.”

Immunostart

In de zomer van 2021 startte Bruns samen met internist-nefroloog i.o. Elsemieke te Linde (UMC Utrecht) het Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)-project ‘Immunostart’, met als doel de vaccinatiezorg bij patiënten met afweerstoornissen te verbeteren.⁷ “In Nederland hebben we een steeds grotere groep patiënten met afweerstoornissen die door specialisten van uiteenlopende beroepsgroepen behandeld worden. Hoewel vaccinatie voor veel van deze patiënten door de richtlijnen wordt geadviseerd, blijkt uit nog ongepubliceerd onderzoek van Te Linde dat dit in de praktijk bij minder dan 20% van de patiënten ook daadwerkelijk gebeurt. Met het door ZonMw gefinancierde Immunostart-project beogen we om deze vaccinatiegraad te vergroten en hiermee patiënten beter te beschermen tegen infectieuze complicaties. 

Omdat er zeer veel verschillende vaccinatierichtlijnen in omloop zijn, programmatische en vaccin- en beroepsspecifieke richtlijnen, is het in de spreekkamer soms lastig te vinden wat nu te adviseren. Daarom hebben we een overkoepelende website ontwikkeld, www.immunostart.nl, waarop men bijvoorbeeld per afweerstoornis de geldende screenings- en vaccinatieadviezen kan vinden, net als een patiëntinformatiefolder en informatie over het vergoedingsstelsel.7 Bovendien zijn we met de NZA overeengekomen dat er per 2024 een vergoeding komt voor de intramurale toediening van medisch geïndiceerde vaccins, een lang gekoesterde wens. Immunostart heeft er ook toe geleid dat er op het gebied van vaccinatie bij afweerstoornissen een multidisciplinaire werkgroep is opgericht. We zullen deze werkgroep in de toekomst bij de Nederlandse Vereniging van Infectiologen onderbrengen en daar deze samenwerking voortzetten en uitbreiden”, aldus Bruns.

Nieuwe richtlijn

Recentelijk verscheen op de website van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) van het RIVM de eerste richtlijn voor vaccinatie bij patiënten met een hematologische aandoening.⁸ Bruns: “Deze richtlijn werd door het RIVM geïnitieerd en gefinancierd, en kwam tot stand door de inzet van vertegenwoordigers van alle relevante beroepsverenigingen, waaronder die van de hematologen, infectiologen, apothekers en kinderartsen. Wat mijns inziens het meest vernieuwende is aan deze richtlijn is dat we nu ook adviseren over de (her)vaccinatie bij patiënten die behandeld zijn met een autologe stamceltransplantatie. Hoewel internationaal al jarenlang het advies bestaat om deze patiënten te hervaccineren, gebeurde dit in Nederland niet of nauwelijks, mede omdat daar geen vergoeding voor was en er weinig klinische studies naar waren gedaan. Hopelijk leidt de richtlijn tot verandering van deze praktijk. Verder kunnen we de richtlijn gebruiken voor onze contacten met beleidsmakers en bijvoorbeeld voor het aanvragen van vergoedingen, en zodoende weer nieuwe stappen maken in de implementatie van de vaccinatiezorg.” 

Shingrix

Uit de resultaten van de ZOE-50- en -70-studie bleek dat het gordelroosvaccin Shingrix veilig is en bij mensen van respectievelijk 50 jaar en ouder en 70 jaar en ouder het risico op een herpeszosterinfectie met 97% en 90% verlaagt.^9,10 Recentelijk bleek uit de resultaten van de follow-upstudie Zoster-049 dat Shingrix bij mensen van 50 jaar en ouder ook over een periode van 10 jaar een gunstig veiligheidsprofiel heeft en geassocieerd is met een overall werkzaamheid van 89%.^11,12

Referenties:

1. https://lci.rivm.nl/sites/default/files/entity_print_pdf/705/Gordelroosvaccinatie.pdf
2. Patil A, Goldust M, Wollina U. Herpes zoster: A review of clinical manifestations and management. Viruses. 2022;14:192.
3. Chen SY, Suaya JA, Li Q, et al. Incidence of herpes zoster in patients with altered immune function. Infection. 2014;42:325-34.
4. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/shingrix-epar-product-information_en.pdf
5. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/zostavax-epar-product-information_en.pdf
6. https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2019/07/15/vaccinatie-tegen-gordelroos
7. https://immunostart.nl/
8. https://lci.rivm.nl/richtlijnen/vaccinatie-bij-hematologische-aandoeningen
9.  Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al. Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med. 2015;372:2087-96.
10.  Cunningham AL, Lal H, Kovac M, et al. Efficacy of the herpes zoster subunit vaccine in adults 70 years of age or older. N Engl J Med. 2016;375:1019-32.
11.  Strezova A, Diez-Domingo J, Al Shawafi K, et al. Long-term protection against herpes zoster by the adjuvanted recombinant zoster vaccine: interim efficacy, immunogenicity, and safety results up to 10 years after initial vaccination. Open Forum Infect Dis. 2022;9:ofac485.
12.  Boutry C, Hastie A, Diez-Domingo J, et al. The adjuvanted recombinant zoster vaccine confers long-term protection against herpes zoster: interim results of an extension study of the pivotal phase 3 clinical trials ZOE-50 and ZOE-70. Clin Infect Dis. 2022;74:1459-67.