De afgelopen tijd is gewerkt aan herziening van een deel van de modules van de richtlijn Uveïtis. Begin dit jaar is de nieuwe versie gepubliceerd, momenteel wordt gewerkt aan een update van enkele andere modules. Dr. Mirjam van Velthoven (Het Oogziekenhuis Rotterdam) heeft meegewerkt aan de herziening en vertelt over de belangrijkste aanpassingen.
Er komt steeds meer medicatie om de auto-immuunontsteking uveïtis te behandelen. Daardoor krijgen behandelaars meer opties. Het vraagt volgens Van Velthoven wel ervaring om systemische medicatie te kunnen toepassen. ‘Daarom hebben we ondersteuning nodig van de reumatoloog of immunoloog-internist, die daar meer ervaring mee heeft. Tot nu toe worden veelal eerst de klassieke antireumamedicijnen (csDMARD) ingezet. Maar het duurt een aantal maanden voordat deze medicijnen gaan werken en ze hebben vrij veel bijwerkingen.’
Daarom is het volgens Van Velthoven prettig dat er nieuwe behandelopties komen, zoals biologicals, waaronder anti-TNF-medicatie. Daarover zijn inmiddels langetermijndata bekend die laten zien dat die middelen goed worden verdragen. Het risico van biologicals is wel dat het lichaam er antistoffen tegen kan maken. ‘Het is prettig als je als behandelaar meerdere varianten ter beschikking hebt. We zien bovendien dat medicijnen steeds meer zijn gericht tegen specifieke onderdelen van de ontstekingscascade. Dat geeft veel meer gerichte behandeling dan met een algemeen middel zoals methotrexaat.’
Intensief proces
Het traject voor de herziening van de richtlijn startte zo’n 3 jaar geleden. Het is bij elkaar een intensief proces, stelt Van Velthoven. ‘De richtlijnwerkgroep stelt vragen op, zogeheten PICO’s, waarvoor het Kennisinstituut literatuur gaat zoeken. Daar komen soms veel “hits” uit, waarna we de abstracts moeten lezen en selecteren. Gerandomiseerde trials in patiënten met uveïtis zijn sowieso moeilijk te vinden, dus vaak gebruiken we bijvoorbeeld systematische reviews waarin grotere case-series of cohorten worden samengevoegd en geanalyseerd. Zo verzamelen we data, maar dit blijft beperkt, en de bewijskracht is laag. Gelukkig is het uiteindelijk wel gelukt om publicaties te vinden voor herziening van de richtlijn. Maar sterke onderbouwing van adviezen in de richtlijn is vaak lastig.’
Infectieuze uveïtis
Aanpassingen zijn er onder andere in de modules voor infectieuze uveïtis: acute retina necrose en toxoplasmose in het oog. Mensen met acute retina necrose werden voorheen vrijwel altijd intraveneus behandeld, maar uit onderzoek blijkt dat behandeling ook oraal kan. Dat scheelt in aantal ziekenhuisopnamen en belasting van de patiënt. ‘Daarom is orale behandeling toegevoegd als mogelijkheid’, aldus Van Velthoven. ‘En een belangrijke aanpassing is gedaan voor de behandeling van toxoplasmose. Voorheen werd behandeld met pyrimethamine plus een ander antibioticum, maar de eerste keuze wordt nu oraal cotrimoxazol. Dit wordt ook de eerste keuze in de nationale antibioticarichtlijn voor onder andere cerebrale toxoplasmose. Omdat we dat gelijk wilden trekken, hebben wij vooruitlopend op hun wijziging onze module alvast aangepast. Echter, de onderbouwing voor ons is niet heel stevig. We hebben de keuze gemaakt na overleg met en op basis van de feedback van de Nederlandse Vereniging voor Parasitologie.’
Een andere aanpassing betreft behandeling van niet-infectieuze uveïtis: in de plaatsbepaling wordt de mogelijkheid gegeven om eerder met een biological te starten. De latere generatie medicijnen kunnen nu dus eerder worden toegepast. Inmiddels zijn er nog nieuwere medicijnen, zoals de JAK-remmers. ‘Daarover zijn alleen nog case-reports gepubliceerd, met patiënten die niet meer reageren op alle andere behandelopties’, weet Van Velthoven. ‘Deze middelen lijken wel effect te hebben. Daarom hebben we in de richtlijn deze nieuwste generatie medicijnen alvast een plaats gegeven. Dat biedt een opening om de middelen te gaan inzetten als er meer data over komen.’
Organisatie van zorg
Ook de organisatie van zorg krijgt aandacht in de richtlijn. Voorheen stond dit wat verborgen tussen alle andere informatie, maar nu is daarover een aparte module geschreven. Van Velthoven: ‘Oogartsen in de periferie krijgen nu meer gerichte informatie over en handvatten voor de aanpak van behandelingen, controle van patiënten en doorverwijzing naar een tertiair centrum. Bovendien staan in de module handvatten voor betere opzet van overleg met reumatologen of immunologen.’
Die samenwerking heeft soms wel wat voeten in de aarde, weet Van Velthoven. Vanuit Het Oogziekenhuis Rotterdam bestaat al jarenlang goede samenwerking met immunologen in het Erasmus MC en reumatologen in de regio Rotterdam. ‘Maar elders is er soms wat weerstand. Sommigen zijn bereidwillig om mee te werken, anderen houden meer de boot af. Zij hebben echter voor ons een belangrijke rol in de monitoring van toxiciteit van de medicatie. Uiteraard hebben oogartsen ook een rol, want zij hebben de leiding over de behandeling en zien in het oog het effect van de medicatie. Dat is informatie om te delen. De reumatoloog kan dat aanvullen met adviezen, omdat die discipline veel ervaring heeft met de medicatie. We hopen dat we elkaar daarin wat meer kunnen gaan vinden, want samenwerking is heel nuttig.’
Voor meer informatie over de richtlijn Uveïtis bekijk: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/uveitis/uveitis_-_startpagina.html
Samenwerking
De meerwaarde van samenwerking zag Van Velthoven ook in de richtlijnwerkgroep. Daaraan namen vertegenwoordigers deel vanuit de oogartsen (zowel tertiair als perifeer), immunologie, reumatologie, medische microbiologie en kinderreumatologie. Een vertegenwoordiger van de Oogvereniging (patiëntenvereniging) had inbreng over het patiëntperspectief. ‘Het was een diverse groep en het was erg leuk om verschillende invalshoeken te kunnen horen. In Het Oogziekenhuis Rotterdam zien we zowel tertiaire patiënten als minder complexe uveïtispatiënten, waardoor wij ook kijken met een andere blik. De inbreng van patiënten is altijd heel waardevol, omdat zij vanuit hun eigen gezichtspunt ook kijken naar de organisatie van zorg en de impact van medicatie op hun dagelijks leven.’
Kinderen
Ook uveïtis bij kinderen wordt in de richtlijn behandeld. Kinderen zouden altijd minimaal 1 keer in een tertiair centrum gezien moeten worden, al was het maar voor een eenmalig advies. ‘Als de ogen van kinderen zich nog ontwikkelen, wil je dat zij niet te lang met hoge dosis topicale druppels met steroïden worden behandeld’, vertelt Van Velthoven. ‘Want dan ontstaat het risico op het ontwikkelen van een hoge oogdruk of staar in het oog, met mogelijk een lui oog tot gevolg. Het streven is om kinderen binnen 3 maanden op 3 druppels of minder te krijgen.’