Voor patiënten met keratoconus die scleralenzen niet (meer) verdragen, waren de behandelopties lange tijd beperkt. Met Corneal Allogenic Intrastromal Ring Segments is daar een nieuwe mogelijkheid bij gekomen. Hierbij worden segmenten van donorhoornvlies in het eigen hoornvlies geplaatst om de vorm daarvan te regulariseren. Oogarts drs. R (Robin) Ollivier (Maastricht UMC+) legt uit hoe de ingreep verloopt en welke resultaten ermee kunnen worden bereikt.
Doelgroep
Keratoconus is een aandoening waarbij het hoornvlies geleidelijk dunner wordt en naar voren uitpuilt. De hierdoor ontstane onregelmatige vorm kan leiden tot aanzienlijke refractieafwijkingen en vermindering van de gezichtsscherpte. In eerste instantie kan het zicht vaak worden gecorrigeerd met een bril of contactlenzen. Bij ernstige vormen zijn patiënten regelmatig aangewezen op het gebruik van scleralenzen. Wanneer deze niet meer worden verdragen, wordt het therapeutische arsenaal aanzienlijk kleiner. Tot voorheen was dan de volgende stap een hoornvliestransplantatie, wat een ingrijpende operatie is met lange nazorg. Anderzijds is er dus ook een groep patiënten die zonder scleralenzen niet goed zien, maar nog te goed zien om een hoornvliestransplantatie te verantwoorden. Juist voor deze groep patiënten kan Corneal Allogenic Intrastromal Ring Segments (CAIRS) een nieuwe behandeloptie zijn. Hierbij wordt geen kunststof ringsegment, maar bewerkt donorhoornvlies in het stroma van het hoornvlies geplaatst. Door het hoornvlies lokaal volume te geven, kan de vorm worden geregulariseerd en het zicht verbeteren. Volgens Ollivier vormen patiënten met keratoconus en scleralensintolerantie momenteel de belangrijkste doelgroep voor de ingreep. “Het gaat om patiënten die de lenzen niet meer kunnen dragen of ze nooit hebben kunnen verdragen.” Afhankelijk van de ernst en vorm van de keratoconus kunnen andere behandelingen geschikter zijn, maar CAIRS bestrijkt inmiddels een breed spectrum, zo legt ze uit. “Ook patiënten bij wie anders een hoornvliestransplantatie zou worden overwogen, kunnen in geselecteerde gevallen voor deze techniek in aanmerking komen.”
CAIRS in kort bestek
Indicatie Keratoconus, met name bij patiënten die scleralenzen niet (meer) verdragen Principe Segmenten van gesteriliseerd donorhoornvlies worden in het eigen hoornvlies geplaatst Doel De kegelvormige vervorming verminderen en het hoornvlies regulariseren Procedure Met een femtosecondlaser wordt een intrastromale tunnel gemaakt waarin het donorsegment wordt geplaatst Voordeel Het segment kan individueel worden afgestemd op de vorm van het hoornvlies Herstel Meestal enkele dagen tot ongeveer een week Resultaat (tijdslijn) Beoordeling van het uiteindelijke effect na ongeveer drie maanden Plaats in de behandeling Kan bij geselecteerde patiënten een minder ingrijpende behandelstap zijn voordat een hoornvliestransplantatie wordt overwogen
Van kunststof naar donorhoornvlies
Intracorneale ringsegmenten zijn op zichzelf niet nieuw. Traditioneel werden hiervoor kunststof segmenten gebruikt. CAIRS onderscheidt zich doordat het segment uit menselijk donorhoornvlies bestaat. Het gebruikte weefsel is niet geschikt bevonden voor een reguliere hoornvliestransplantatie, maar kan na bewerking en sterilisatie wel worden benut als intrastromaal implantaat. Ollivier: “Wat we doen bij CAIRS is het opvullen van het hoornvlies. Het weefsel wordt daarvoor volledig gesteriliseerd.” Een belangrijk voordeel is volgens haar de biocompatibiliteit. Bij kunststof ringsegmenten blijft sprake van lichaamsvreemd materiaal, terwijl bij CAIRS biologisch materiaal wordt gebruikt. Hoewel een afstotingsreactie in theorie mogelijk is, heeft Ollivier dit bij deze behandeling nog niet gezien. “Het is ook niet in de beschikbare ervaringen beschreven.” Een tweede belangrijk verschil is de mogelijkheid om de behandeling veel verder te individualiseren. De lengte, dikte en positie van het donorsegment kunnen worden afgestemd op de topografie van het hoornvlies. “Het wordt op maat gemaakt en berekend. We kunnen het individueel aan de vorm van het hoornvlies gaan aanpassen”, zegt Ollivier. “Dit is echt personalised medicine.” Die individualisering betekent bovendien dat patiënten met relatief uitgesproken afwijkingen kunnen worden behandeld. Het inclusiespectrum is volgens Ollivier daardoor breder dan bij de kunststof ringsegmenten die eerder werden toegepast. Zij wijst erop dat voor het uitvoeren van CAIRS specifieke expertise en apparatuur nodig is. “De gebruikelijke corneadiagnostiek kan worden ingezet voor de patiëntselectie en planning, maar voor het creëren van de tunnel is een femtosecondlaser noodzakelijk. Bovendien moet de behandelaar de corneale scans goed kunnen interpreteren.”
Relatief korte ingreep
De behandeling vindt plaats onder lokale druppelverdoving. Met een femtosecondlaser wordt eerst een tunnel in het hoornvlies gemaakt. Het maken daarvan duurt slechts enkele seconden. Vervolgens wordt het op maat gekozen donorsegment in de tunnel ingebracht. In de praktijk kan de ingreep ongeveer een kwartier duren; formeel wordt voor de procedure meer tijd gereserveerd. Dat is een belangrijk verschil met een hoornvliestransplantatie. “Een hoornvliestransplantatie is normaal gesproken een veel langere operatie met een lang herstel”, legt Ollivier uit. “Bij CAIRS zijn we onder druppelverdoving relatief snel klaar.” Ook na de ingreep blijft ruimte voor individualisering. De vorm van het hoornvlies verandert geleidelijk na plaatsing van het segment. Ongeveer 3 maanden na de ingreep wordt het eindresultaat beoordeeld. “Dat is normaal gesproken het moment waarop we met de patiënt bespreken of dit het maximale resultaat is dat we eruit kunnen halen, of dat we misschien nog verder willen aanpassen.”
Verbetering van vorm én zicht
De eerste klinische ervaringen met allogene intracorneale ringsegmenten werden in 2018 gepubliceerd, waarbij regularisatie van het hoornvlies tot verbetering van de visuele functie kan leiden.1 Daarbij is het belangrijk onderscheid te maken tussen ongecorrigeerde en gecorrigeerde gezichtsscherpte. Olivier legt uit: “Niet iedere patiënt gaat zonder bril beter zien, terwijl er met optimale brilcorrectie wel winst kan optreden.” Latere publicaties over CAIRS bevestigden deze gunstige resultaten: bij 84% van de patiënten werd een verbetering van het zicht gevonden en bij 16% geen verbetering.2 De eerste eigen resultaten in Maastricht zijn volgens Ollivier eveneens positief, al benadrukt ze dat het om een kleine, nog niet gepubliceerde groep van 15 patiënten gaat. “We zien bij al onze patiënten een verbetering van zowel het ongecorrigeerde zicht als het zicht met correctie. Het ongecorrigeerde zicht verbeterde gemiddeld van ongeveer 18% naar 60% en het gecorrigeerde zicht van ongeveer 40% naar 76%. Ter illustratie: dit waren patiënten die voorheen geen auto mochten rijden en nu plots wel voldoende zien om te mogen autorijden.” Ook de vorm van het hoornvlies veranderde duidelijk. De gemiddelde preoperatieve Kmax bedroeg ongeveer 65 dioptrie en daalde na behandeling naar circa 55 dioptrie. “Normaal kun je met zo’n behandeling ongeveer 8 tot 15 dioptrie afvlakking van de Kmax bereiken”, zegt Ollivier. Bij enkele van haar patiënten bedroeg de afname ongeveer 15 dioptrie. Ook het astigmatisme kan sterk verminderen. “We hadden bijvoorbeeld iemand met een cilinder van 11 dioptrie en nadien was dat nog ongeveer 2 dioptrie.” Ollivier benadrukt dat de lokale gegevens vanwege het kleine aantal patiënten voorzichtig moeten worden geïnterpreteerd. Hoewel de resultaten nog niet zijn gepubliceerd en daarom niet als definitief bewijs voor de effectiviteit kunnen gelden, laten ze volgens haar wel zien wat bij zorgvuldig geselecteerde patiënten mogelijk is.
CAIRS vervangt cross-linking niet
CAIRS corrigeert weliswaar de vorm van het hoornvlies, maar stopt niet de onderliggende keratoconus. Bij progressieve keratoconus blijft corneale cross-linking daarom een belangrijke behandeling. “Als een patiënt bij ons komt omdat de keratoconus steeds slechter wordt, dan ga je eerst cross-linken en daarna pas de CAIRS-behandeling doen”, aldus Ollivier. “Eerst versterken en dan pas aanpassen.” In de praktijk zijn er daarnaast veel patiënten die jaren eerder al cross-linking hebben ondergaan, vervolgens scleralenzen hebben gedragen en later intolerantie voor die lenzen ontwikkelden. Bij hen kan CAIRS in een latere fase worden overwogen. Dat onderscheid is ook van belang bij het bespreken van de langetermijnresultaten. CAIRS kan een blijvende vormverandering opleveren, maar geneest de keratoconus niet.
Herstel en risico’s
Na CAIRS is vooral de eerste dag belastend. Het oog kan vervolgens nog enkele dagen geïrriteerd of onrustig aanvoelen. “Het duurt ongeveer een week voordat het gebied rustig is”, weet Ollivier. Veel patiënten kunnen volgens haar na ongeveer 3 dagen een deel van hun normale activiteiten weer uitvoeren. Na ongeveer een week is het herstel doorgaans goed gevorderd. Ollivier omschrijft CAIRS als een veilige ingreep. Het meest reële risico is dat de behandeling geen visusverbetering oplevert. Soms blijkt tijdens de procedure dat de gewenste tunnel niet veilig kan worden gemaakt. “Als dat het geval is gaat de behandeling gewoon niet door.” Zoals bij iedere corneale ingreep bestaat postoperatief een risico op infectie. Een afstotingsreactie op het donorweefsel is theoretisch eveneens denkbaar, maar wordt in praktijk niet gezien.
Naar een nieuwe standaard?
De potentie van CAIRS ligt vooral in het gebied tussen contactlensbehandeling en hoornvliestransplantatie, stelt Ollivier. Juist voor patiënten die met scleralenzen onvoldoende uit de voeten kunnen, ontstaat daarmee een extra mogelijkheid om het hoornvlies te regulariseren zonder direct tot transplantatie over te gaan. Zij verwacht daarom dat de behandeling een steeds belangrijker plaats zal innemen. Met name in Aziatische en mediterrane landen, waar veel keratoconus wordt gezien, neemt de ervaring met CAIRS toe. Naarmate die ervaring groeit, lijkt ook het indicatiegebied breder te worden. In de eerste studies werden relatief voorzichtige grenzen gehanteerd voor de Kmax. Inmiddels zijn volgens Ollivier ook patiënten met veel hogere waarden behandeld. “Er zijn patiënten met een Kmax richting 80 dioptrie behandeld met een goed resultaat, ook bij ons. Naarmate er meer ervaring komt, zal deze behandeling voor een grotere patiëntengroep mogelijk worden.” Dat betekent volgens Ollivier niet dat CAIRS een behandeling wordt die iedere oogarts zal gaan uitvoeren. Voor een goede patiëntselectie zijn gedetailleerde corneadiagnostiek, ervaring met de interpretatie van scans en toegang tot een femtosecondlaser noodzakelijk. “Het blijft een subspecialisme. Voor patiënten met gevorderde keratoconus is de ontwikkeling niettemin relevant. Waar vroeger bij scleralensintolerantie soms weinig mogelijkheden resteerden voordat een hoornvliestransplantatie in beeld kwam, biedt CAIRS nu een extra behandeloptie.”
Referenties:
- Jacob S, Patel SR, Agarwal A, et al. Corneal allogenic intrastromal ring segments (CAIRS) combined with corneal cross-linking for keratoconus. J Refract Surg. 2018;34(5):296-303.
- Haciagaoglu S, Tanriverdi C, Keskin FFN, et al. Allograft corneal ring segment for keratoconus management: Istanbul nomogram clinical results. Eur J Ophthalmol. 2022:11206721221142995.