Intestinale echografie kan een waardevol, patiëntvriendelijk en breed inzetbaar hulpmiddel zijn voor de diagnostiek en monitoring van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Bovendien kan echografie aanvullende informatie geven die kan bijdragen aan meer gepersonaliseerde zorg. Dat blijkt uit het proefschrift van dr. M.I. (Maarten) Pruijt. Hij promoveerde op 13 mei aan de Universiteit van Amsterdam.
Inflammatoire darmziekten, zoals de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa, zijn chronische aandoeningen die worden gekenmerkt door terugkerende ontstekingen van het maag-darmkanaal. Om de behandeling te optimaliseren en onomkeerbare darmschade te voorkomen is het essentieel om de ziekteactiviteit nauwkeurig te beoordelen en complicaties op tijd te herkennen.
Niet-invasief alternatief
De huidige gouden standaard voor diagnostiek en monitoring van deze darmziekten is endoscopie. Daarbij brengt een MDL-arts via de mond of de anus een slang met een camera in het lichaam. Hoewel deze methode betrouwbare informatie oplevert over de mate van slijmvliesontsteking, kan deze onprettig en belastend zijn. Bovendien moet de endoscopie bij sommige patiënten regelmatig worden herhaald.
Darmechografie (‘intestinal ultrasound’ ofwel IUS) is een opkomend, niet-invasief alternatief voor de endoscopie. MDL-artsen, maar ook verpleegkundig specialisten, kunnen er ontstekingsactiviteit en complicaties mee beoordelen door onder andere te kijken naar de verdikking van de darmwand en de vascularisatie. IUS wordt de laatste tijd steeds vaker gebruikt als instrument om chronische darmziekten te monitoren, behandelresponsen al vroeg te voorspellen en klinische besluitvorming te ondersteunen.
Meerwaarde
Toch is er nog veel onbekend over de optimale inzet van IUS. Maarten Pruijt, aios maag-, darm- en leverziekten in het Amsterdam UMC, onderzocht daarom tijdens zijn promotietraject Intestinal ultrasound in inflammatory bowel disease op meerdere vlakken de diagnostische en prognostische meerwaarde van deze opkomende methode.
“Echografie kan een belangrijke rol spelen bij de beeldvorming van de darm”, zegt Pruijt. “Het grootste voordeel is dat een patiënt niet vooraf hoeft te laxeren. Dat brengt minder ongemak met zich mee. Bovendien kunnen arts én patiënt tijdens de echo zien waar de ontsteking op dat moment zit, en waar er verbetering te zien is na een behandeling. Patiënten voelen zich daardoor meer betrokken bij de behandeling.”
Ziekte van Crohn
Pruijt onderzocht in een multicenter studie de meerwaarde van IUS bij mensen met de ziekte van Crohn. 70% van de patiënten die hiervoor een ileocoecale resectie krijgen, krijgt een recidief van de ziekte in het neoterminale ileum. Om dat te beoordelen, krijgen zij binnen een jaar na de operatie een endoscopie. Pruijt bevestigde dat met IUS al na 3 maanden is te zien of de wand van het neoterminale ileum is verdikt: een vroege voorspeller voor dit recidief. “Dat is baanbrekend, omdat we hiermee non-invasief en al na vroeg een recidief kunnen aantonen. Die aanpak maakt het mogelijk om de behandeling vroeger aan te passen en mogelijk daardoor de kans op een nieuwe operatie te verkleinen.”
De vraag is of patiënten ook inderdaad betere vooruitzichten boeken met een IUS 3 maanden na de operatie ten opzichte van een endoscopie op 6 tot 12 maanden. “Of deze aanpak op de langere termijn ook daadwerkelijk betere behandeluitkomsten geeft, moeten we nog onderzoeken.”
Colitis ulcerosa
IUS kan ook bij colitis ulcerosa een uitkomst bieden, vertelt Pruijt. Het gebruik van deze methode leidde al eerder tot meer kennis van het ziektebeeld. “Van oudsher leerden we dat colitis ulcerosa een ziekte is van alleen de mucosa van de darm”, legt hij uit. “Op echo’s zien we dat vooral de submucosa is aangedaan, en dat deze laag ook het best respondeert op therapie. Er gebeurt veel meer in de submucosa dan we eerder dachten.”
Op echo’s presenteert de submucosa van sommige patiënten met colitis ulcerosa zich witter (hyperechogener) dan bij andere patiënten. Dat lijkt te komen door vetstapeling in die laag: deze vervetting van de submucosa is te meten. Een heel witte submucosa blijkt een voorspeller te zijn van non-respons op medicatie, blijkt uit Pruijts onderzoek.
Appendectomie bij colitis ulcerosa
Een appendectomie wordt steeds vaker onderzocht als alternatieve behandeling voor colitis ulcerosa. Ook in eerdere studies van het Amsterdam UMC werd aangetoond dat het verwijderen van de appendix bij patiënten met colitis ulcerosa gunstig is voor het ziektebeloop. Om te zien of je kan voorspellen wie baat heeft bij deze ingreep, onderzocht Pruijt de echografische kenmerken van de appendix bij deze patiënten.
In de COSTA-trial werd bij patiënten met colitis ulcerosa een appendectomie vergeleken met een behandeling met een JAK-remmer. “Uit deze studie bleek dat de ziekte vaker in remissie kwam bij patiënten die een appendectomie hadden ondergaan”, aldus Pruijt. “Op de echo bleken de patiënten die reageerden op appendectomie een dikkere diameter van de appendix te hebben, terwijl de patiënten die niet reageerden juist een wittere submucosa van de appendix hadden. Deze parameters kunnen in de toekomst mogelijk gebruikt worden om te voorspellen bij wie het zinvol is om de appendix te verwijderen.”
Scholing of nascholing
Pruijt hoopt dat steeds meer behandelaars zich IUS eigen maken. Hij is zich ervan bewust dat dat geen sinecure is. “Het kost tijd om vertrouwen te krijgen in wat je doet. Bovendien ervaren veel MDL-artsen tijdsdruk. Als zij nog een extra opleiding moeten doen, kan dat een uitdaging zijn.” Hij pleit daarom voor een vroege integratie van echografie in het opleidingstraject.
“Als we jonge artsen in opleiding al kunnen leren hoe je moet echoën, kan dat op de lange termijn veel meer opleveren. Hier in het Amsterdam UMC hebben we constant mensen over de vloer voor een IUS-training”, zegt hij. “Er komen veel centra met expertise bij. Dat is hard nodig.”
Toekomst
Voor de diagnose van colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn zullen patiënten voorlopig niet ontkomen aan een endoscopie, denkt Pruijt. “We willen biopten kunnen nemen en in de darm kunnen kijken voor een diagnose.” Maar met echografie kan een behandelaar wél bepalen of een patiënt de goede therapie ontvangt. “Soms zie je na een aantal weken al verschil. Ik denk dat echografie een bruikbare, niet-invasieve tool is om therapieën te optimaliseren en op de lange termijn complicaties te voorkomen.”
Bovendien levert echografie meer begrip op bij de patiënt van diens eigen ziekte. “Die is daardoor meer betrokken bij de besluitvorming. Misschien komt het zelfs ten goede aan de therapietrouw, als je echt kunt zien wat de therapie doet.”
Bron: