Bij maagkanker lijkt celvrij tumor-DNA (ctDNA)-detectie in peritoneaal vocht gevoeliger voor het aantonen van peritoneale metastasen dan conventionele cytologie. Dat blijkt uit een haalbaarheidsstudie van het Antoni van Leeuwenhoek, geleid door oncologisch chirurg dr. Johanna van Sandick en patholoog dr. Liudmila Kodach. De eerste resultaten suggereren bovendien dat ctDNA in buikspoelvocht mogelijk ook voorspellende waarde heeft voor het later ontstaan van buikvliesmetastasen.
Bij maagkanker is het risico op uitzaaiingen naar het peritoneum aanzienlijk. Daarom maakt de diagnostische laparoscopie standaard onderdeel uit van de stadiëring bij patiënten zonder zichtbare afstandsmetastasen op de CT-scan. “Dat is wezenlijk anders dan bij veel andere tumortypen”, aldus Van Sandick. “Voordat je een patiënt een intensief, in opzet curatief traject aanbiedt, wil je zeker weten dat er geen peritoneale ziekte aanwezig is.”
Tijdens zo’n diagnostische laparoscopie wordt de buikholte beoordeeld op macroscopische peritoneale metastasen en wordt buikvocht of spoelvloeistof afgenomen voor cytologisch onderzoek. Tumor-positieve cytologie geldt in de meeste stadiëringssystemen als gemetastaseerde ziekte. De sensitiviteit van conventionele cytologie is echter beperkt. “Je mist patiënten die wel degelijk peritoneale ziekte hebben, maar bij wie microscopisch onderzoek dat niet aantoont”, aldus Van Sandick.
Haalbaarheidsstudie
Dat vormde aanleiding om te zoeken naar een gevoeligere diagnostische techniek. In een eerste haalbaarheidsstudie onderzochten Van Sandick, Kodach en collega’s of ctDNA aantoonbaar is in peritoneaal vocht van patiënten met maagkanker. Anders dan in veel andere ctDNA-studies werd daarbij niet gekeken naar plasma, maar naar het buikvocht en spoelvloeistof. “Bij maagkanker bevindt gemetastaseerde ziekte zich vaak in de buikholte. ctDNA in plasma correleert minder goed met de aanwezigheid van peritoneale metastasen”, legt Van Sandick uit. “Daarom wilden we onderzoeken of ctDNA in peritoneaal vocht diagnostisch relevanter is.”
In de studie werden 28 patiënten onderzocht, verdeeld over een groep met en zonder histologisch bevestigde peritoneale metastasen. Daarbij werd gebruikgemaakt van een ‘tumor-informed’ benadering: eerst werd de primaire tumor gesequencet om tumorspecifieke genetische veranderingen te identificeren, waarna die gericht werden opgespoord in het peritoneale vocht. “Een voordeel daarvan is dat je zeer gericht zoekt naar tumorspecifieke afwijkingen”, aldus Van Sandick. “Daar staat tegenover dat sequencingdata van de primaire tumor noodzakelijk zijn voordat de analyse kan worden uitgevoerd.” Volgens haar zal vervolgonderzoek zich daarom niet alleen moeten richten op validatie van de diagnostische waarde, maar ook op de praktische uitvoerbaarheid van dergelijke analyses.
Hogere sensitiviteit
De resultaten waren volgens Van Sandick veelbelovend. Waar conventionele cytologie een sensitiviteit van 64% liet zien, bereikte tumor-guided ctDNA-detectie in peritoneaal vocht een sensitiviteit van 91%. Met name in peritoneaal spoelvocht, waar conventionele cytologie vaak beperkt sensitief is, leek ctDNA duidelijk beter te presteren. “Dat suggereert dat we met ctDNA mogelijk veel beter kunnen identificeren welke patiënten peritoneale ziekte hebben”, zegt zij.
Daarnaast viel nog een tweede bevinding op. Bij 2 patiënten zonder histologisch aantoonbare peritoneale metastasen werd wel ctDNA in het buikvocht aangetoond. Beide patiënten ontwikkelden binnen 6 maanden alsnog peritoneale ziekte. “Dat was een interessante observatie”, aldus Van Sandick. “Het zou kunnen betekenen dat ctDNA niet alleen gevoeliger is voor het aantonen van bestaande peritoneale ziekte, maar mogelijk ook voorspellende waarde heeft voor het ontstaan van peritoneale metastasen.”
Klinische implicaties
Volgens Van Sandick sluiten de bevindingen aan bij de klinische ervaring. “We zien regelmatig patiënten die een intensief, in opzet curatief behandeltraject hebben doorlopen en toch binnen enkele maanden peritoneale metastasen ontwikkelen. Mogelijk waren die tumorcellen al aanwezig, maar konden we ze met de huidige methoden nog niet aantonen.”
De implicaties daarvan zijn volgens haar groot. Curatieve behandeling van maagkanker is intensief en bestaat vaak uit perioperatieve chemotherapie in combinatie met een totale of subtotale maagresectie. “Je wilt patiënten zo’n belastend traject alleen aanbieden als de kans op curatie reëel is. Daarom is optimale patiëntenselectie essentieel.”
Vervolgstudie
De haalbaarheidsstudie vormde de basis voor een grotere vervolgstudie: de GASTROGUIDE-studie, die financiering kreeg van KWF Kankerbestrijding. In deze multicenterstudie zullen 299 patiënten worden geïncludeerd. Het onderzoek loopt inmiddels in het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis en zal worden uitgerold naar meerdere Nederlandse centra.
De belangrijkste onderzoeksvraag is of ctDNA in peritoneaal vocht inderdaad sensitiever is dan conventionele cytologie voor het aantonen van peritoneale metastasen. Daarnaast wordt onderzocht of de methode voldoende uitvoerbaar is voor implementatie in de klinische praktijk en of ctDNA voorspellende waarde heeft voor het ontstaan van peritoneale ziekte.
Waardevolle aanvulling
Van Sandick benadrukt dat de techniek zich nog in een vroeg stadium bevindt, maar ziet duidelijke, klinische potentie. “Als onze eerdere resultaten worden bevestigd, zou ctDNA in peritoneaal vocht kunnen uitgroeien tot een waardevolle aanvulling op de huidige stadiëring van maagkanker.”
Referentie:
- Van der Sluis K, Van Sandick JW, Vollebergh MA, et al. Improving diagnostic accuracy of identifying gastric cancer patients with peritoneal metastases: tumor-guided cell-free DNA analysis of peritoneal fluid. Oncogene. 2024;43:1877-82.