Diepe invasie helemaal loslaten als risicofactor bij risicostratificatie T1-poliepen?

Delen via:

Een recente meta-analyse ondersteunt het beleid dat in Nederland, anders dan elders, al sinds 2013 wordt gevoerd bij potentiële T1-darmpoliepen, namelijk om diepe invasie niet als voldoende indicatie te beschouwen voor aanvullende oncologische resectie. MDL-arts dr. Leon Moons van het UMC Utrecht was betrokken bij de studie. “Hopelijk helpen deze data om nu de volgende stap te zetten: diepe invasie ook bij selectie voor lokale excisie loslaten als risicofactor.”

Waarom hebben jullie deze meta-analyse uitgevoerd en vanwaar de focus op diepte van submucosale invasie (DSI) als parameter? 

“Laat ik eerst zeggen dat ik weliswaar intensief betrokken ben geweest, maar dat de studie zelf in belangrijke mate is uitgevoerd door Barbara Bastiaansen en Liselotte Zwager van het Amsterdam UMC. Wat de focus op DSI betreft: als we een poliep zien bij endoscopie, proberen we de mate van invasie te schatten. Bij 50% van alle laesies die gezien worden als potentieel T1-carcinoom, wordt primaire chirurgie verricht vanwege verdenking op diepere invasie. In de helft van deze gevallen is DSI de enige risicofactor en is de kans op lymfekliermetastasen klein. Al in 2013 is in Nederland, tegen de internationale stroom in, besloten diepe invasie daarom niet als aparte parameter mee te nemen bij de risicostratificatie. Buiten de landsgrenzen is diepe invasie nog steeds een indicatie voor aanvullende oncologische resectie, terwijl het risico gewoon erg laag is en de kans op overbehandeling dus hoog.”

Jullie analyse toont aan dat DSI op zich geen significante risicofactor is voor lymfekliermetastasen, maar ook dat in aanwezigheid van andere risicofactoren DSI geen bepalende factor was voor het risico op lymfekliermetastasen.

“Inderdaad, die andere risicofactoren zijn dan bepalender. Zonder diepe invasie en andere risicofactoren is de kans op lymfekliermetastasen of lokaal recidief echt heel klein, 0,7%. Is er wel diepe invasie, dan is de kans 2,6 tot 3,0%. Dus je hebt 97% kans dat je de operatie voor niks doet. Daarbij moet je ook nog rekening houden met de sterfte als gevolg van de complicaties bij operatie, dat gemiddeld 1,7% is. Dit zijn de percentages die artsen vooral goed moeten onthouden, om in te kunnen brengen bij het overleg met de patiënt. Natuurlijk hangt ook veel af van het type patiënt dat voor je zit. Bij een jong en fit iemand kan primaire oncologische resectie, zoals een sigmoïdresectie, best een heel goede optie zijn. Een 70-plusser met comorbiditeit bij wie je bijvoorbeeld een hemicolectomie rechts overweegt, is een ander verhaal. Een lokale excisie en dan verder vervolgen, lijkt bij zo’n patiënt een beter idee.”

Zijn er consequenties voor de Nederlandse praktijk? De meta-analyse lijkt vooral de juistheid van het al gevoerde beleid te bevestigen.

“Deze kwaliteitsdata hadden we nodig om ook een volgende stap te kunnen zetten: diepe invasie helemaal loslaten als risicofactor, dus ook bij de selectie van vroege carcinomen voor een lokale excisie. Zo ver zijn we ook in Nederland nog niet. Eigenlijk moeten we op een andere manier gaan selecteren. We hoeven diep-invasieve laesies dus niet direct voor chirurgie te sturen zoals nu vaak het geval is, maar we kunnen overwegen het T1-colorectaal carcinoom eerst lokaal weg te halen met technieken als eFTR, EID, TAMIS of CELS om daarna te bepalen of er een indicatie is voor aanvullende chirurgie. Maar dat is wel een ingesleten gewoonte. Als je accepteert dat laesies met diepe invasie geen significante risicofactor zijn, dan kun je veel vaker orgaansparend te werk gaan en deze laesies eerst lokaal behandelen.

Neem nu een patiënt met een laesie in het rectum met mogelijk diepere invasie: die gaat vaak rechtstreeks door naar de chirurg, terwijl beginnen met een lokale excisie heel veel patiënten een resectie kan besparen. Je kunt zo nodig altijd nog in tweede instantie besluiten tot complementerende chirurgie. Deze gevolgtrekking maken velen merkwaardig genoeg niet, ook in Nederland niet. Wat we nog missen, zijn goede selectiecriteria voor de patiënten bij wie je eerst een lokale excisie doet in plaats van direct chirurgie. Maar of deze afweging überhaupt wordt gemaakt, hangt af van de ervaring van de betrokken chirurgen, radiologen en MDL-artsen.”

Wat zien we van deze resultaten en inzichten terug in de richtlijnen en wanneer?

“Ik ben medeauteur van de revisie van de richtlijn Colorectaal Carcinoom van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), die binnenkort verschijnt. Deze meta-analyse is een solide basis om de Nederlandse praktijk voort te zetten en diepe invasie niet als aparte parameter te hanteren. De richtlijn maakt verder geen onderscheid meer in hoog en laag risico op lymfekliermetastasen, maar er wordt geadviseerd om operatierisico, langetermijnoverleving, kwetsbaarheid en wensen van de patiënt te betrekken in de afweging om wel of geen aanvullende chirurgie te verrichten. De ene patiënt wil geen risico lopen en opteert voor een operatie, de andere vindt een risico van 8% onvoldoende reden voor chirurgie. Het maakt veel uit op welke manier je de patiënt het risico voorspiegelt. Spreek je van ‘een hoog risico’ op lymfekliermetastasen, dan zal vrijwel elke patiënt toestemmen in een operatie. Leg je uit dat het risico 8% is, dat veel van de gevonden metastasen alsnog weggehaald kunnen worden én dat de operatie zelf ook een overlijdenskans van 1,7% heeft, dan klinkt dat heel anders. Ik hoop dat studies als de onze bijdragen aan een betere discussie in het MDO, maar ook aan het gesprek met de patiënt, die een betere afweging kan maken bij de beslissing om wel of niet te laten opereren.”

Meta-analyse: DSI geen onafhankelijke risicofactor voor lymfekliermetastasen

Er is geen significante onafhankelijke associatie tussen DSI en lymfekliermetastasen. DSI alleen is daarom geen goede indicator bij de beslissing over oncologische resectie. Dit is de voornaamste conclusie uit een meta-analyse van 67 studies met in totaal ruim 21.000 deelnemers. De analyse had tot doel de waarde van DSI als onafhankelijke risicofactor voor lymfekliermetastasen te bepalen. 

Het totale percentage lymfekliermetastasen was 11,2%. het risico was significant hoger bij DSI-positieve tumoren (OR 2,58). Uit een multivariabele meta-analyse van 8 studies met 3621 deelnemers was DSI geen significante voorspeller van lymfekliermetastasen (OR 1,73). Daarentegen was er wel een significante associatie tussen lymfekliermetastasen en slechte differentiatie (OR 2,14), hooggradige tumor budding (OR 2,83) en lymfovasculaire invasie (OR 3,16). In 8 andere studies met 1146 patiënten werd DSI apart als risicofactor geanalyseerd. Het absolute risico op lymfekliermetastasen was 2,6%.

Referentie:

Zwager LW, Bastiaansen BAJ, Montarezi NSM, et al. Deep submucosal invasion is not an independent risk factor for lymph node metastasis in T1 colorectal cancer: A meta-analysis. Gastroenterology. 2022;163:174-89.

Helpt cola bij voedselimpactie in de slokdarm?

feb 2024 | Endoscopie

Lees meer over Helpt cola bij voedselimpactie in de slokdarm?

Intensiteit behandeling endeldarmkanker afgenomen

feb 2024 | Chirurgie, Endoscopie, Maag-darm-leveroncologie, Radiotherapie

Lees meer over Intensiteit behandeling endeldarmkanker afgenomen

Gunstig effect van koffie bij darmkanker

feb 2024 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Gunstig effect van koffie bij darmkanker

Kwaliteit van weefselsamples bij endoscopische echogeleide leverbiopsie

feb 2024 | Endoscopie

Lees meer over Kwaliteit van weefselsamples bij endoscopische echogeleide leverbiopsie

In 2023 iets meer orgaantransplantaties en kortere wachttijden

feb 2024 | Niertransplantatie

Lees meer over In 2023 iets meer orgaantransplantaties en kortere wachttijden

Behandelrichtlijn voor auto-immuunhepatitis aangepast dankzij nieuw onderzoek

feb 2024 | Hepatitis

Lees meer over Behandelrichtlijn voor auto-immuunhepatitis aangepast dankzij nieuw onderzoek

Mastering Chronic Pancreatitis Pain: A Multidisciplinary Approach and Practical Solutions

6 feb 2024 om 20:00

Lees meer over Mastering Chronic Pancreatitis Pain: A Multidisciplinary Approach and Practical Solutions

Minder besproken symptomen bij colitis ulcerosa: hoe pakken we ze aan?

1 sep 2023 | IBD

Lees meer over Minder besproken symptomen bij colitis ulcerosa: hoe pakken we ze aan?

CMV-infecties bij post-transplantatiepatiënten; een behandellandschap in ontwikkeling

6 jun 2023 | Stamceltransplantatie, Virale infecties

Lees meer over CMV-infecties bij post-transplantatiepatiënten; een behandellandschap in ontwikkeling

Nieuwe behandeloptie voor Eosinofiele Oesofagitis (EoE)

16 mei 2023 om 20:00 | Oesofagitis

Lees meer over Nieuwe behandeloptie voor Eosinofiele Oesofagitis (EoE)

Antistolling en bloedingen

8 dec 2022 om 20:00

Lees meer over Antistolling en bloedingen

Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

12 okt 2022 | Immuuntherapie

Lees meer over Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

Gewone symptomen van zeldzame ziekten

27 sep 2022

Lees meer over Gewone symptomen van zeldzame ziekten

JAK-remmers in de klinische praktijk: inzichten vanuit verschillende disciplines

28 mrt 2022 om 19:30 | IBD

Lees meer over JAK-remmers in de klinische praktijk: inzichten vanuit verschillende disciplines

Webcast Bridging the Gaps in Inflammatory bowel disease (IBD)

25 mrt 2022 | IBD

Lees meer over Webcast Bridging the Gaps in Inflammatory bowel disease (IBD)

e-learning Acute pancreatitis

Pancreatitis

Lees meer over e-learning Acute pancreatitis

e-learning: Verbeterde zorg voor slokdarm- en maagkanker

Chirurgie

Lees meer over e-learning: Verbeterde zorg voor slokdarm- en maagkanker

UEG in ORANJE 2024

zondag 13 okt 2024 van 18:00 tot 21:45 | IBD

Lees meer over UEG in ORANJE 2024

Betere endoscopische uitkomst met risankizumab versus ustekinumab bij matige tot ernstige ziekte van Crohn

feb 2024 | IBD

Lees meer over Betere endoscopische uitkomst met risankizumab versus ustekinumab bij matige tot ernstige ziekte van Crohn

Onderhoudsbehandeling met risankizumab verbetert de klinische remissie bij actieve colitis ulcerosa

feb 2024 | IBD

Lees meer over Onderhoudsbehandeling met risankizumab verbetert de klinische remissie bij actieve colitis ulcerosa

Mirikizumab verbetert de uitkomst bij patiënten met matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn

feb 2024 | IBD

Lees meer over Mirikizumab verbetert de uitkomst bij patiënten met matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn

Goede uitkomst S1PR-modulator VTX002 bij patiënten met actieve colitis ulcerosa

feb 2024 | IBD

Lees meer over Goede uitkomst S1PR-modulator VTX002 bij patiënten met actieve colitis ulcerosa

Significant betere uitkomst met top-down- versus step-upbehandeling bij nieuw-gediagnosticeerde ziekte van Crohn

feb 2024 | IBD

Lees meer over Significant betere uitkomst met top-down- versus step-upbehandeling bij nieuw-gediagnosticeerde ziekte van Crohn

Frequentie van constipatie bij diverse anti-CGRP-middelen verschilt

dec 2023 | Hoofdpijn

Lees meer over Frequentie van constipatie bij diverse anti-CGRP-middelen verschilt

Behandeling RA met hydroxychloroquine verlaagt kans op leververvetting

nov 2023 | Hepatologie, RA

Lees meer over Behandeling RA met hydroxychloroquine verlaagt kans op leververvetting

NICHE-3: nivolumab/relatlimab bij dMMR-darmkanker

okt 2023 | Chirurgie, Immuuntherapie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over NICHE-3: nivolumab/relatlimab bij dMMR-darmkanker

Vertragingen in kankerzorgtraject en de rol van AI

okt 2023 | Borstkanker, Longoncologie, Maag-darm-leveroncologie, Uro-oncologie

Lees meer over Vertragingen in kankerzorgtraject en de rol van AI

Podcast Exocriene pancreasinsufficiëntie

nov 2023 | Pancreatitis

Lees meer over Podcast Exocriene pancreasinsufficiëntie

Podcast - Optimalisatie van biologicals bij patiënten met inflammatoire darmziekten

sep 2023 | IBD

Lees meer over Podcast - Optimalisatie van biologicals bij patiënten met inflammatoire darmziekten

Podcast Acute pancreatitis

apr 2023 | Pancreatitis

Lees meer over Podcast Acute pancreatitis

Podcast pancreascarcinoom

dec 2022 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Podcast pancreascarcinoom

Podcast - Periampullaire tumoren: maak onderscheid

nov 2021

Lees meer over Podcast - Periampullaire tumoren: maak onderscheid

Slokdarm- en maagkanker

jun 2021 | Chirurgie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Slokdarm- en maagkanker

Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

feb 2021 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

Diagnose en behandeling van inflammatoire darmziekten (IBD)

dec 2020 | IBD

Lees meer over Diagnose en behandeling van inflammatoire darmziekten (IBD)

Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

jan 2020 | Hepatologie

Lees meer over Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

MedNet Gastro-enterologie 2023-04

dec 2023

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2023-04

MedNet Gastro-enterologie 2023-03

sep 2023

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2023-03

MedNet Oncologie special Colectoraal carcinoom 2023

sep 2023

Lees meer over MedNet Oncologie special Colectoraal carcinoom 2023

MedNet Gastro-enterologie 2023-02

jul 2023

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2023-02

MedNet Gastro-enterologie 2023-01

mrt 2023

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2023-01

MedNet Gastro-enterologie 2022-04

dec 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-04

MedNet Gastro-enterologie 2022-03

sep 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-03

MedNet Gastro-enterologie 2022-02

jun 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-02

MedNet Gastro-enterologie 2022-01

mrt 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-01