Diepe invasie helemaal loslaten als risicofactor bij risicostratificatie T1-poliepen?

Delen via:

Een recente meta-analyse ondersteunt het beleid dat in Nederland, anders dan elders, al sinds 2013 wordt gevoerd bij potentiële T1-darmpoliepen, namelijk om diepe invasie niet als voldoende indicatie te beschouwen voor aanvullende oncologische resectie. MDL-arts dr. Leon Moons van het UMC Utrecht was betrokken bij de studie. “Hopelijk helpen deze data om nu de volgende stap te zetten: diepe invasie ook bij selectie voor lokale excisie loslaten als risicofactor.”

Waarom hebben jullie deze meta-analyse uitgevoerd en vanwaar de focus op diepte van submucosale invasie (DSI) als parameter? 

“Laat ik eerst zeggen dat ik weliswaar intensief betrokken ben geweest, maar dat de studie zelf in belangrijke mate is uitgevoerd door Barbara Bastiaansen en Liselotte Zwager van het Amsterdam UMC. Wat de focus op DSI betreft: als we een poliep zien bij endoscopie, proberen we de mate van invasie te schatten. Bij 50% van alle laesies die gezien worden als potentieel T1-carcinoom, wordt primaire chirurgie verricht vanwege verdenking op diepere invasie. In de helft van deze gevallen is DSI de enige risicofactor en is de kans op lymfekliermetastasen klein. Al in 2013 is in Nederland, tegen de internationale stroom in, besloten diepe invasie daarom niet als aparte parameter mee te nemen bij de risicostratificatie. Buiten de landsgrenzen is diepe invasie nog steeds een indicatie voor aanvullende oncologische resectie, terwijl het risico gewoon erg laag is en de kans op overbehandeling dus hoog.”

Jullie analyse toont aan dat DSI op zich geen significante risicofactor is voor lymfekliermetastasen, maar ook dat in aanwezigheid van andere risicofactoren DSI geen bepalende factor was voor het risico op lymfekliermetastasen.

“Inderdaad, die andere risicofactoren zijn dan bepalender. Zonder diepe invasie en andere risicofactoren is de kans op lymfekliermetastasen of lokaal recidief echt heel klein, 0,7%. Is er wel diepe invasie, dan is de kans 2,6 tot 3,0%. Dus je hebt 97% kans dat je de operatie voor niks doet. Daarbij moet je ook nog rekening houden met de sterfte als gevolg van de complicaties bij operatie, dat gemiddeld 1,7% is. Dit zijn de percentages die artsen vooral goed moeten onthouden, om in te kunnen brengen bij het overleg met de patiënt. Natuurlijk hangt ook veel af van het type patiënt dat voor je zit. Bij een jong en fit iemand kan primaire oncologische resectie, zoals een sigmoïdresectie, best een heel goede optie zijn. Een 70-plusser met comorbiditeit bij wie je bijvoorbeeld een hemicolectomie rechts overweegt, is een ander verhaal. Een lokale excisie en dan verder vervolgen, lijkt bij zo’n patiënt een beter idee.”

Zijn er consequenties voor de Nederlandse praktijk? De meta-analyse lijkt vooral de juistheid van het al gevoerde beleid te bevestigen.

“Deze kwaliteitsdata hadden we nodig om ook een volgende stap te kunnen zetten: diepe invasie helemaal loslaten als risicofactor, dus ook bij de selectie van vroege carcinomen voor een lokale excisie. Zo ver zijn we ook in Nederland nog niet. Eigenlijk moeten we op een andere manier gaan selecteren. We hoeven diep-invasieve laesies dus niet direct voor chirurgie te sturen zoals nu vaak het geval is, maar we kunnen overwegen het T1-colorectaal carcinoom eerst lokaal weg te halen met technieken als eFTR, EID, TAMIS of CELS om daarna te bepalen of er een indicatie is voor aanvullende chirurgie. Maar dat is wel een ingesleten gewoonte. Als je accepteert dat laesies met diepe invasie geen significante risicofactor zijn, dan kun je veel vaker orgaansparend te werk gaan en deze laesies eerst lokaal behandelen.

Neem nu een patiënt met een laesie in het rectum met mogelijk diepere invasie: die gaat vaak rechtstreeks door naar de chirurg, terwijl beginnen met een lokale excisie heel veel patiënten een resectie kan besparen. Je kunt zo nodig altijd nog in tweede instantie besluiten tot complementerende chirurgie. Deze gevolgtrekking maken velen merkwaardig genoeg niet, ook in Nederland niet. Wat we nog missen, zijn goede selectiecriteria voor de patiënten bij wie je eerst een lokale excisie doet in plaats van direct chirurgie. Maar of deze afweging überhaupt wordt gemaakt, hangt af van de ervaring van de betrokken chirurgen, radiologen en MDL-artsen.”

Wat zien we van deze resultaten en inzichten terug in de richtlijnen en wanneer?

“Ik ben medeauteur van de revisie van de richtlijn Colorectaal Carcinoom van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), die binnenkort verschijnt. Deze meta-analyse is een solide basis om de Nederlandse praktijk voort te zetten en diepe invasie niet als aparte parameter te hanteren. De richtlijn maakt verder geen onderscheid meer in hoog en laag risico op lymfekliermetastasen, maar er wordt geadviseerd om operatierisico, langetermijnoverleving, kwetsbaarheid en wensen van de patiënt te betrekken in de afweging om wel of geen aanvullende chirurgie te verrichten. De ene patiënt wil geen risico lopen en opteert voor een operatie, de andere vindt een risico van 8% onvoldoende reden voor chirurgie. Het maakt veel uit op welke manier je de patiënt het risico voorspiegelt. Spreek je van ‘een hoog risico’ op lymfekliermetastasen, dan zal vrijwel elke patiënt toestemmen in een operatie. Leg je uit dat het risico 8% is, dat veel van de gevonden metastasen alsnog weggehaald kunnen worden én dat de operatie zelf ook een overlijdenskans van 1,7% heeft, dan klinkt dat heel anders. Ik hoop dat studies als de onze bijdragen aan een betere discussie in het MDO, maar ook aan het gesprek met de patiënt, die een betere afweging kan maken bij de beslissing om wel of niet te laten opereren.”

Meta-analyse: DSI geen onafhankelijke risicofactor voor lymfekliermetastasen

Er is geen significante onafhankelijke associatie tussen DSI en lymfekliermetastasen. DSI alleen is daarom geen goede indicator bij de beslissing over oncologische resectie. Dit is de voornaamste conclusie uit een meta-analyse van 67 studies met in totaal ruim 21.000 deelnemers. De analyse had tot doel de waarde van DSI als onafhankelijke risicofactor voor lymfekliermetastasen te bepalen. 

Het totale percentage lymfekliermetastasen was 11,2%. het risico was significant hoger bij DSI-positieve tumoren (OR 2,58). Uit een multivariabele meta-analyse van 8 studies met 3621 deelnemers was DSI geen significante voorspeller van lymfekliermetastasen (OR 1,73). Daarentegen was er wel een significante associatie tussen lymfekliermetastasen en slechte differentiatie (OR 2,14), hooggradige tumor budding (OR 2,83) en lymfovasculaire invasie (OR 3,16). In 8 andere studies met 1146 patiënten werd DSI apart als risicofactor geanalyseerd. Het absolute risico op lymfekliermetastasen was 2,6%.

Referentie:

Zwager LW, Bastiaansen BAJ, Montarezi NSM, et al. Deep submucosal invasion is not an independent risk factor for lymph node metastasis in T1 colorectal cancer: A meta-analysis. Gastroenterology. 2022;163:174-89.

Promotie: meer bewegen tegen leververvetting

jan 2023 | Hepatologie

Lees meer over Promotie: meer bewegen tegen leververvetting

Recordaantal postmortale orgaandonaties in 2022

jan 2023 | Niertransplantatie

Lees meer over Recordaantal postmortale orgaandonaties in 2022

Endoscopie op lange termijn niet beter dan chirurgie bij geïnfecteerde pancreasnecrose

jan 2023 | Chirurgie, Endoscopie

Lees meer over Endoscopie op lange termijn niet beter dan chirurgie bij geïnfecteerde pancreasnecrose

Financiering voor onderzoek naar benauwdheid bij baby’s

jan 2023

Lees meer over Financiering voor onderzoek naar benauwdheid bij baby’s

Switchen van intraveneus naar subcutaan infliximab bij IBD niet nadelig

jan 2023 | IBD

Lees meer over Switchen van intraveneus naar subcutaan infliximab bij IBD niet nadelig

Etoposide-cisplatine versus irinotecan-cisplatine bij gevorderde gastro-intestinale NEC

jan 2023 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Etoposide-cisplatine versus irinotecan-cisplatine bij gevorderde gastro-intestinale NEC

Antistolling en bloedingen

8 dec 2022 om 20:00

Lees meer over Antistolling en bloedingen

Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

12 okt 2022 | Immuuntherapie

Lees meer over Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

Gewone symptomen van zeldzame ziekten

27 sep 2022

Lees meer over Gewone symptomen van zeldzame ziekten

JAK-remmers in de klinische praktijk: inzichten vanuit verschillende disciplines

28 mrt 2022 om 19:30 | IBD

Lees meer over JAK-remmers in de klinische praktijk: inzichten vanuit verschillende disciplines

Webcast Bridging the Gaps in Inflammatory bowel disease (IBD)

25 mrt 2022 | IBD

Lees meer over Webcast Bridging the Gaps in Inflammatory bowel disease (IBD)

Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

10 nov 2021 om 20:30

Lees meer over Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

Make it happen: Someday starts today

28 jun 2021 om 20:00 | IBD

Lees meer over Make it happen: Someday starts today

De rol van de JAK-STAT pathways in colitis ulcerosa

13 apr 2021 om 19:30 | IBD

Lees meer over De rol van de JAK-STAT pathways in colitis ulcerosa

Darmgezondheid: diagnostiek en het brein

24 mrt 2021 | Maag-darm-leveroncologie, Ouderen

Lees meer over Darmgezondheid: diagnostiek en het brein

e-learning: Verbeterde zorg voor slokdarm- en maagkanker

Chirurgie

Lees meer over e-learning: Verbeterde zorg voor slokdarm- en maagkanker

ECCO in ORANJE 2023

woensdag 1 mrt 2023 van 18:00 tot 22:00 | IBD

Lees meer over ECCO in ORANJE 2023

Patiënten met IBD hebben vaker migraine

Lees meer
Lees meer over Patiënten met IBD hebben vaker migraine

Mogelijke rol van het microbioom bij de pathofysiologie van PSC

Lees meer
Lees meer over Mogelijke rol van het microbioom bij de pathofysiologie van PSC

‘IBD-patiënten moeten regelmatig een coronavaccinatie halen’

Lees meer
Lees meer over ‘IBD-patiënten moeten regelmatig een coronavaccinatie halen’

Snelle symptomatische verbetering bij colitis ulcerosa door mirikizumab

Lees meer
Lees meer over Snelle symptomatische verbetering bij colitis ulcerosa door mirikizumab

Eradicatie H. pylori vermindert ulcusbloedingen

Lees meer
Lees meer over Eradicatie H. pylori vermindert ulcusbloedingen

Eindelijk een gerandomiseerde trial naar effectiviteit colonoscopie

Lees meer
Lees meer over Eindelijk een gerandomiseerde trial naar effectiviteit colonoscopie

Vaker steroïdvrije klinische en endoscopische remissie bij vroege behandeling met vedolizumab

Lees meer
Lees meer over Vaker steroïdvrije klinische en endoscopische remissie bij vroege behandeling met vedolizumab

Darmmicrobioom van invloed bij ontstaan premaligne darmlaesies

Lees meer
Lees meer over Darmmicrobioom van invloed bij ontstaan premaligne darmlaesies

Filgotinib induceert en behoudt histologische en endoscopische remissie

Lees meer
Lees meer over Filgotinib induceert en behoudt histologische en endoscopische remissie

Podcast pancreascarcinoom

dec 2021

Lees meer over Podcast pancreascarcinoom

Podcast - Periampullaire tumoren: maak onderscheid

nov 2021

Lees meer over Podcast - Periampullaire tumoren: maak onderscheid

Slokdarm- en maagkanker

jun 2021 | Chirurgie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Slokdarm- en maagkanker

Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

feb 2021 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

Diagnose en behandeling van inflammatoire darmziekten (IBD)

dec 2020 | IBD

Lees meer over Diagnose en behandeling van inflammatoire darmziekten (IBD)

Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

jan 2020 | Hepatologie

Lees meer over Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

Medicamenteuze behandelmogelijkheden bij hepatische encefalopathie

okt 2019

Lees meer over Medicamenteuze behandelmogelijkheden bij hepatische encefalopathie

MedNet Gastro-enterologie 2022-04

dec 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-04

MedNet Gastro-enterologie 2022-03

sep 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-03

MedNet Gastro-enterologie 2022-02

jun 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-02

MedNet Gastro-enterologie 2022-01

mrt 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-01