De gezondheidszorg heeft behoorlijk wat impact op het milieu. Dr. C.M. (Rob) van Kruijsdijk schrok hiervan, en vroeg zich af wat hij hier binnen zijn vakgebied zelf aan kon doen. Van Kruijsdijk is inmiddels 5 jaar nefroloog in het Radboudumc (Nijmegen). “In de tijd dat ik nefroloog ben geworden begon de aandacht voor duurzaamheid net op te komen. Inmiddels is er binnen ons vakgebied ook landelijk veel aandacht voor.”
Binnen het Radboudumc is duurzaamheid ziekenhuisbreed een belangrijk beleidsthema. Veel afdelingen hebben een ‘greenteam’, zo ook de dialyseafdeling, waar Van Kruijsdijk samen met dialyseverpleegkundigen en een physician assistent deel van uitmaakt.
Voor de nefroloog staat kwaliteit van zorg voorop. Zodra die goed geborgd is, is duurzaamheid het tweede belangrijke thema. “Als je 2 behandelingen hebt die voor de patiënt geen verschil uitmaken, dan moet je duurzaamheid meewegen in de keuze. Het meest duurzaam is dat patiënten niet aan de dialyse komen”, aldus Van Kruijsdijk. “Medicijnen die de achteruitgang van de nierfunctie remmen en nierfalen voorkomen zijn daarom duurzaam an sich. Onderzoek heeft aangetoond dat behandeling met SGLT2-remmers netto tot reductie van de CO2-uitsoot leidt.”1 En als zich nierfalen voordoet, kan – afhankelijk van wat medisch mogelijk is en de keuze van de patiënt – duurzaamheid een rol spelen in de keuze van het type behandeling. “Niertransplantatie is bijvoorbeeld duurzamer dan dialyse, en vaak voor de patiënt ook beter. Dialyse is bovendien niet altijd levensverlengend. Bij oudere kwetsbare patiënten is daarom de trend om meer terughoudend te zijn met dialyse en vaker te kiezen voor een conservatieve symptoomgerichte behandeling gericht op behoud van kwaliteit van leven. Het gaat om het geven van passende zorg. Als je medicijnen aan de patiënt geeft die geen winst opleveren, dan ben je ook niet duurzaam bezig.”
Zorg op afstand
Eenmaal voor een behandeling gekozen, kan ook bij de uitvoering de vraag naar de meest duurzame aanpak worden gesteld. Van Kruijsdijk: “Ook hier liggen nog veel kansen voor het oprapen”. Zo heeft het vervoer van patiënten naar het ziekenhuis voor een polibezoek of dialysebehandeling behoorlijk veel impact. Wat is echt nodig in het ziekenhuis en waar kunnen we zorg op afstand bieden, bijvoorbeeld met beeldbellen? En kunnen we toe met minder controles per jaar?, zijn vragen die Van Kruijsdijk daarbij stelt.
“En als dialyse nodig is, kan dat in het begin minder vaak per week, en korter. Heel veel mensen hebben nog een beetje nierfunctie. De laatste jaren overwegen we daarom standaard om te beginnen met incrementele dialyse. Bij peritoneale dialyse kan dat bij bijna iedereen. Zo is een wisselzak voor de lange verblijftijd bij veel patiënten in het begin nog niet nodig en hoeft een deel ook nog niet elke dag te dialyseren. Bij hemodialyse is er ook voor veel patiënten ruimte om incrementeel te starten, zolang de nierfunctie niet te snel achteruitgaat.”
Waterverbruik verminderen
Als het gaat om dialyse in het ziekenhuis, dan zijn er veel aanpassingen mogelijk om het werkproces te verduurzamen. Bij de dialysebehandeling wordt veel gebruik gemaakt van disposables. Een eerste aandachtspunt is dan het besparen van afval. “Veel afval ging voorheen bij het medisch afval, waarvan de verwerking duurder is. Een groot deel kan echter bij het reguliere afval, of nog beter, worden gerecycled.”
Dan het waterverbruik: hemodialyse verbruikt veel water. “We hanteerden eerder een dialysaat stroomsnelheid van 500 ml/minuut, soms zelfs hoger. Maar er is steeds meer literatuur die zegt dat een hogere stroomsnelheid na een bepaald punt nauwelijks extra dialyse-efficiëntie oplevert. Bij veel patiënten kom je al goed uit met 400 ml/min. Op veel machines zitten nu instellingen om de snelheid automatisch aan te passen aan de bloedstroomsnelheid om het waterverbruik en de efficiëntie te optimaliseren. In 2024 hebben we de standaardinstellingen in het Radboudumc hierop aangepast.” Van Kruijsdijk heeft onlangs berekend wat die aanpassing heeft opgeleverd. “Op jaarbasis scheelde het ongeveer 200.000 liter gezuiverd water. De besparing op ongezuiverd water is zelfs 1 tot 2 keer zoveel.”
Hemodiafiltratie wordt vaak als minder duurzaam gezien vanwege het hogere waterverbruik, maar met slimme instellingen valt daar wel winst te behalen volgens Van Kruijsdijk. “Omdat het een efficiëntere vorm van klaring is, kun je volstaan met een lagere ratio tussen dialysaat- en bloedstroomsnelheid dan bij hemodialyse, bijvoorbeeld 1,2 in plaats van de gangbare 1,5.”
En de nieuwere dialyseapparaten hebben ook functies voor energiebesparing. “Vroeger lieten we het apparaat al draaien voor de patiënt er was. Maar met de standby-functie wordt nu geen elektriciteit en water verbruikt. Daarbij verbruikt het eco-desinfectieprogramma minder water en energie.”
Hergebruik van dialysaat
Voor de peritoneale dialysebehandeling thuis worden dozen met zakken dialysaat geleverd. Dat zorgt voor veel vervoersbewegingen. Wanneer je het dialysaat op locatie bij de patiënt zelf kan maken, beperk je deze vervoersbewegingen. In Australië werken ze daaraan – omdat de afstanden daar groot zijn.2
Wereldwijd doen meerdere centra onderzoek naar hergebruik van het afvalwater van de dialyse door waterzuiveringsinstallaties. Het water kan dan mogelijk als grijs water voor het doorspoelen van het toilet worden gebruikt. Met nieuwe technieken is het ook mogelijk om dialysaat te regenereren. En voor thuisdialyse wordt gewerkt aan de mogelijkheid van hergebruik van het dialysaat, door afvalstoffen eruit te verwijderen. Als laatste zijn er gedachten om dialysaat in de landbouw te gebruiken. “Theoretisch zou dat kunnen. Dialysaat bevat veel fosfaat en ureum. Als dat praktisch ook haalbaar is, dan wordt de toepassing meer circulair.”
De kunstnier hergebruiken is ook een optie. “Nu wordt deze na gebruik weggegooid terwijl het veel hard en zacht plastic bevat. Er loopt onderzoek naar een apparaat dat de kunstnier kan reinigen. In de Europese wetgeving is dit juridisch nog niet toegestaan, terwijl dat in andere delen van de wereld al wel mogelijk is. Binnen Europese netwerken wordt gekeken of aanpassing hiervan mogelijk is.”
Impact vergroten
KitNewCare werkt op Europees niveau aan het duurzamer maken van de dialysezorg.3 De Utrechtse nefroloog dr. Karin Gerritsen heeft hier een actieve rol in. Het consortium verricht ‘lifecycle assessments’ om te zien in welke processen van de dialysebehandeling de meeste uitstoot zit en wat er mogelijk beter kan. Hier komt onder meer onderzoek uit voort naar hergebruik van losse bicarbonaatcartridges die nu na gebruik nog worden weggegooid, en de vervanging van zuurconcentraat in wegwerpcontainers door een centraal afleversysteem van zuurconcentraat in poedervorm in herbruikbare vaten.4,5
KDIGO, de organisatie die mondiaal richtlijnen voor de nefrologie maakt, heeft in 2025 na haar ‘Controversies Conference on Green Dialysis: Environmentally Sustainable Care, Growth, and Innovation’, een toekomstagenda over duurzaamheid opgesteld.2 Van Kruijsdijk schreef in Nederland mee aan de NFN-richtlijn Dialysestrategie en dialyse-efficiëntie.6 Die richtlijn bevat nu een deel met praktische tips over waterbesparing bij hemodialyse. Daarnaast geeft hij vaker presentaties over duurzame dialyse. “Daar proef ik veel enthousiasme. Er gebeurt al veel op dit gebied, maar op veel afdelingen is nog winst te behalen. Daarom probeer ik huiswerk mee te geven. Want als iedereen een kleine beetje doet, dan hebben we samen heel veel impact.”
Referenties:
- Talbot B, Fletcher R, Neal B et al. The potential for reducing greenhouse gas emissions through disease prevention: a secondary analysis of data from the CREDENCE trial. The Lancet Planetary Health, 8, e1055-e1064
- amgc.org.au/project/manufacture-of-portable-peritoneal-dialysis-device/
- kitnewcare.eu/
- esch-r.org/news/design-for-a-reusable-bicarbonate-cartridge-project-on-circular-hemodialysis/
- pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12587493/
- Barraclough KA, Berman-Parks N, Jha V, et al. Green dialysis: environmentally sustainable care, growth, and innovation: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. www.kidneyinternational.org.
- Van Hamersvelt H, Van Kruijsdijk RC. NFN-richtlijn Dialysestrategie en dialyse-efficiëntie; richtlijn Nederlandse Federatie voor Nefrologie.