Een behandeling op maat voor patiënten met bloedstollingsziekten

Delen via:

Marjon Cnossen, kinderarts-hematoloog in het Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, doet onderzoek naar een meer gepersonaliseerde behandeling voor patiënten met erfelijke bloedstollingsziekten zoals hemofilie. Ze vertelt over de OPTI-CLOT-trial en het SYMPHONY-consortium. “We willen beter begrijpen waardoor de verschillen in bloedingsneiging tussen mensen met dezelfde diagnose ontstaan.”

In Nederland zijn naar schatting 180.000 mensen met een erfelijke bloedstollingsziekte. Symptomen en complicaties variëren van mild tot ernstig. De huidige suppletiebehandeling bij ernstige aangedane patiënten met stollingsfactorconcentraat kan veel beter, stelt Cnossen. “Bij een bloedstollingsstoornis is er sprake van een verlaagde bloedstollingsfactor die we in bepaalde gevallen aanvullen. Wat hierbij opvalt: de hoeveelheid factor die nog wel aanwezig is, zegt niet alles over de bloedingsneiging. Ik heb patiënten met weinig factor gezien die fors bloeden, maar ook patiënten met net zo weinig factor die amper bloeden.”

Persoonlijke farmacokinetiek

Het SYMPHONY-consortium, met als subtitel Orchestrating personalized treatment in patients with bleeding disorders, wil vaststellen hoe die interindividuele verschillen in bloedingsneiging te verklaren zijn en wil onder andere ook het doseren van stollingsfactorconcentraat op basis van de persoonlijke farmacokinetiek (PK) implementeren om te komen tot een betere behandeling op maat. “In 2013 ontvingen we een subsidie van ZonMw voor de gerandomiseerde OPTI-CLOT-trial, waarvan onlangs het afrondende artikel is verschenen in The Lancet Haematology.1 Uit de studie blijkt dat we met een gepersonaliseerde dosering factor VIII concentraat rondom een operatie inderdaad veel preciezer kunnen doseren dan met de traditionele dosering gebaseerd op het lichaamsgewicht van de patiënt.”

Aan de unieke gerandomiseerde OPTI-CLOT-trial, uitgevoerd door Iris van Moort onder leiding van Cnossen en co-onderzoeker prof. dr. Ron Mathôt, namen 66 patiënten uit alle Nederlandse hemofiliebehandelcentra deel. Zij werden gerandomiseerd in een behandelarm waarin gedoseerd werd op basis van lichaamsgewicht of een behandelarm met een zogeheten farmacokinetische dosering. Cnossen: “Hierbij wordt de dosis gebaseerd op hoe snel het lichaam van een individuele patiënt de stollingsfactor verwerkt. Patiënten krijgen voor de operatie eenmalig een proefdosis factor VIII, op basis waarvan een zogeheten farmacokinetisch profiel wordt opgesteld. Dat profiel is voor iedereen verschillend, dus de bijbehorende dosis ook.”

Met de PK-gestuurde dosering bleek het beter te lukken om de waarden van het stollingseiwit binnen de gewenste boven- en ondergrens te houden. En dat heeft een aantal voordelen: patiënten die te weinig of te veel factor VIII toegediend krijgen, hebben namelijk een verhoogd risico op bloedingen of bloedstolsels. Het PK-gestuurd doseren zorgt echter niet voor minder gebruik van stollingsfactorconcentraat en dus ook niet voor minder kosten, in tegenstelling tot wat de onderzoekers vooraf dachten. “Inmiddels is het opstellen van een farmacokinetisch profiel in het Erasmus MC onderdeel van de standaardzorg voor hemofilie A-patiënten”, vertelt Cnossen. “En ook in de internationale richtlijnen wordt de aanbeveling opgenomen om dit profiel te gebruiken voor dosering van factor VIII rondom een operatie. Inmiddels worden er studies uitgevoerd om deze doseringstechniek bij andere bloedingsziekten toe te passen.”

Bloedingsneiging meten is lastig

OPTI-CLOT, waar het allemaal mee begon, is ondertussen ingebed in het SYMPHONY-consortium, waarvoor Cnossen en collega’s in 2019 vanuit de Nationale Wetenschapsagenda (NWA) een subsidie van 4,1 miljoen euro ontvingen. Samen met Mathôt, hoogleraar klinische farmacologie en ziekenhuisapotheker in het Amsterdam UMC, begeleidt Cnossen een groot aantal PhD-studenten die werken in duo’s van een klinische en een klinische farmacologische onderzoeker binnen een van de workpackages. Binnen SYMPHONY richt men zich op het beter begrijpen van variatie in bloedingsneiging tussen individuen. “We meten nu hoeveel stollingsfactor iemand nog heeft, maar dat zegt dus niet alles. Eigenlijk willen we de daadwerkelijke bloedingsneiging bepalen, maar dat is erg lastig. De testen die op dit moment voorhanden zijn, zijn niet goed genoeg. Eigenlijk kun je pas op oudere leeftijd iets zeggen over iemands bloedingsneiging.” Cnossen is kinderarts-hematoloog en bij kinderen is het bepalen van de bloedingsneiging erg ingewikkeld. “Zij hebben nog maar weinig hemostatische uitdagingen meegemaakt, zoals een operatie, menstruatie of bevalling. En we willen de bloedingsneiging natuurlijk niet achteraf vaststellen, maar er juist op anticiperen.”

Kortom, SYMPHONY – bestaande uit verschillende workpackages – moet deze vraagstukken gaan beantwoorden. WP1 en WP2 gaan over management en kennisdisseminatie, in WP3 valt het onderzoek naar nieuwe diagnostische testen, in WP4 kijken de onderzoekers naar de rol van bloedplaatjes bij bloedstollingsstoornissen en in WP 5 t/m WP9 gaat het over zorginnovaties. WP5 draait om waardegedreven zorg, WP 6 bevat de OPTI-CLOT-studies en het doel van WP7 is een persoonlijke gezondheidsomgeving op te zetten. “Hierin ontwikkelen we een mobiele app waarop een patiënt al zijn of haar gezondheidsinformatie kan inzien”, aldus Cnossen. “Ook willen we een webportaal construeren waar (kinder)hematologen doseeradvies kunnen krijgen, dat we later willen uitbreiden met een educatietool voor patiënten.”

WP8 gaat over kosten, WP9 over ethiek. Cnossen: “Nu gentherapie eraan komt, is de vraag of patiënten dat wel willen. Dit tast toch je identiteit op een bepaalde manier aan. Hoe gaan wij en onze patiënten hiermee om? Voor wie is een dergelijke behandeling geschikt en voor wie niet, en hoe moeten we patiënten voorbereiden op een behandeling met gentherapie?” In WP10, WP11 en WP12 willen de onderzoekers nagaan of andere factoren een positief of negatief effect op de bloedingsneiging hebben. WP10 gaat over de relatie tussen proteoom en bloedingsfenotype, WP11 over mutaties in het genoom en WP12 over de mogelijke rol van de endotheelcel bij bloedingen.

Welke behandeling voor welke patiënt?

Zoals gezegd zijn medicijnen voor hemofilie en de aanverwante bloedstollingsstoornissen duur. “Ons doel is de kwaliteit van zorg van patiënten met erfelijke bloedstollingsziekten verbeteren en tegelijkertijd de kosten drukken – uiteraard zonder die kwaliteit negatief te beïnvloeden”, aldus Cnossen. “Bovendien komen er een aantal nieuwe behandelingen aan, subcutane en mogelijk orale geneesmiddelen, maar ook gentherapie. Behandelingen die nog duurder zijn dan de huidige stollingsfactor die we intraveneus inbrengen. Dat is een van de redenen waarom we die grote subsidie hebben gekregen. Wie gaan we welke behandeling geven en wat is daarbij bepalend? Ook als behandelaar vind ik dat een ingewikkelde, maar tegelijkertijd bijzonder intrigerende vraag. Hiervoor hebben we een algoritme nodig waaruit blijkt wie we wat gaan geven en waarom. Binnen SYMPHONY werken alle denkbare disciplines samen om dat voor elkaar te krijgen.”

Door corona dreigt wereldwijd tekort aan tocilizumab

sep 2021 | Arteriitis, Immunotherapie, JIA, Lymfoom, RA, Virale infecties

Lees meer over Door corona dreigt wereldwijd tekort aan tocilizumab

Highlights van IMW: nieuws over nieuwe doel- en immuungerichte therapieën

sep 2021 | MM

Lees meer over Highlights van IMW: nieuws over nieuwe doel- en immuungerichte therapieën

Trombose bij kinderen en adolescenten die zijn opgenomen met COVID-19 of MIS-C

sep 2021 | Benigne hematologie, Kinderen, Virale infecties

Lees meer over Trombose bij kinderen en adolescenten die zijn opgenomen met COVID-19 of MIS-C

Roxadustat opgenomen in Geneesmiddelenvergoedingssysteem

sep 2021 | Benigne hematologie, Chronische nierschade

Lees meer over Roxadustat opgenomen in Geneesmiddelenvergoedingssysteem

Openheid heelt meer dan u denkt

sep 2021

Lees meer over Openheid heelt meer dan u denkt

Samenwerking IKNL en Performation voor snel-lerend zorgsysteem hemato-oncologie

sep 2021 | Leukemie, Lymfoom, MM

Lees meer over Samenwerking IKNL en Performation voor snel-lerend zorgsysteem hemato-oncologie

Live webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

10 nov 2021 om 20:30

Lees meer over Live webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

Levensbedreigende trombocytopenieën

22 sep 2021 om 20:30 | Benigne hematologie

Lees meer over Levensbedreigende trombocytopenieën

Treatment with DOACs - optimal balance between prevention of thrombosis and bleeding

25 mei 2021 om 20:30 | Vasculaire geneeskunde

Lees meer over Treatment with DOACs - optimal balance between prevention of thrombosis and bleeding

Kanker en trombose, hoe kiest u het juiste antistollingsmiddel?   

8 feb 2021

Lees meer over Kanker en trombose, hoe kiest u het juiste antistollingsmiddel?   

Stollingsafwijkingen bij COVID-19; behandeling op de IC

30 nov 2020 om 20:30 | Benigne hematologie, Virale infecties

Lees meer over Stollingsafwijkingen bij COVID-19; behandeling op de IC

Hematologie in beeld

3 nov 2020

Lees meer over Hematologie in beeld

Trombocytopenie - differentiaaldiagnostiek en morfologie

3 nov 2020 om 19:30

Lees meer over Trombocytopenie - differentiaaldiagnostiek en morfologie

Anemie – differentiaaldiagnostiek en morfologie

3 nov 2020 om 21:00

Lees meer over Anemie – differentiaaldiagnostiek en morfologie

Precisiezorg dichterbij dan we denken

2 nov 2020

Lees meer over Precisiezorg dichterbij dan we denken

ASH in ORANJE 2021

maandag 13 dec 2021 van 18:00 tot 22:00 | Benigne hematologie, Leukemie, Lymfoom, MDS, MM, MPN, Stamceltransplantatie

Lees meer over ASH in ORANJE 2021

Vaker kanker bij HF

Lees meer
Lees meer over Vaker kanker bij HF

Aanhoudende klachten bij overlevers van indolent non-hodgkinlymfoom

Lees meer
Lees meer over Aanhoudende klachten bij overlevers van indolent non-hodgkinlymfoom

Duurzame respons pegcetacoplan bij patiënten met paroxismale nachtelijke hemoglobinurie

Lees meer
Lees meer over Duurzame respons pegcetacoplan bij patiënten met paroxismale nachtelijke hemoglobinurie

Relatieve overleving van AML-overlevenden in Nederland

Lees meer
Lees meer over Relatieve overleving van AML-overlevenden in Nederland

Finale analyse EURO-SKI-studie bevestigt veilig stoppen met TKI’s

Lees meer
Lees meer over Finale analyse EURO-SKI-studie bevestigt veilig stoppen met TKI’s

Het Pfizer/BioNTech-vaccin tegen SARS-CoV-2 bij patiënten met immuunsuppressie

Lees meer
Lees meer over Het Pfizer/BioNTech-vaccin tegen SARS-CoV-2 bij patiënten met immuunsuppressie

De impact van ASCT en etoposide op de overleving van patiënten met T-NHL

Lees meer
Lees meer over De impact van ASCT en etoposide op de overleving van patiënten met T-NHL

Eerste resultaten Franse CAR T-celregistratie

Lees meer
Lees meer over Eerste resultaten Franse CAR T-celregistratie

CASSIOPEIA deel 2: onderhoudsbehandeling met daratumumab bij NDMM

Lees meer
Lees meer over CASSIOPEIA deel 2: onderhoudsbehandeling met daratumumab bij NDMM

AML Hulpgids voor patiënten

mrt 2021 | Leukemie

Lees meer over AML Hulpgids voor patiënten

De behandeling van AML, bekeken vanuit de verpleegkundig specialist

okt 2020

Lees meer over De behandeling van AML, bekeken vanuit de verpleegkundig specialist

AML-Podcastserie

jul 2020

Lees meer over AML-Podcastserie

Stamceltransplantatie bij AML

apr 2020 | Transplantatie

Lees meer over Stamceltransplantatie bij AML

AML-behandeling in de perifere setting

apr 2020

Lees meer over AML-behandeling in de perifere setting

Diagnose en testen bij FLT3+ AML

jan 2020 | Leukemie

Lees meer over Diagnose en testen bij FLT3+ AML