Eerste Amerikaanse richtlijn over PDS: verschillen en overeenkomsten met de Nederlandse situatie

Delen via:

Op 1 januari verscheen de eerste Amerikaanse richtlijn over prikkelbaredarmsyndroom (PDS). Er bestaat veel overlap en ‘common ground’, maar er zijn ook duidelijke verschillen met de Nederlandse praktijk, vertelt dr. Cees Clemens, MDL-arts in het Alrijne Ziekenhuis.

Een belangrijk verschil tussen de recente Amerikaanse en de aanstaande Nederlandse richtlijn is de samenstelling van de richtlijncommissie. Terwijl in de VS uitsluitend MDL-artsen in de commissie zitten, wordt bij ons een multidisciplinaire richtlijn geschreven vanuit het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van MDL-artsen. “Bovendien betrekken wij actief de patiëntenvereniging, diëtisten en psychologen erbij”, voegt Clemens toe. “Dat de Amerikaanse richtlijn vanuit de tweede lijn is geschreven, merk je aan een aantal adviezen.”

Symptoomdiagnose of diagnose per exclusionem

Net als in Nederland is er nu in de VS een duidelijke aanbeveling om de diagnose PDS te stellen op basis van symptomen in combinatie met het ontbreken van alarmsymptomen en enkele eenvoudige tests, die onderliggende pathologie kunnen uitsluiten. Dit in plaats van een ‘diagnose bij uitsluiting’.

“De diagnostiek en behandeling wordt steeds meer gericht op de klachten, zonder eerst andere ziekten uit te sluiten”, benoemt Clemens het perspectief in ons land. “Een voorwaarde is dat bepaalde alarmsymptomen zijn gecheckt. Naast de standaard-alarmsymptomen, die ook in het Amerikaanse artikel zijn beschreven, zoals bloed- en gewichtsverlies, veranderd ontlastingspatroon en kanker in de familie, moet ook nagevraagd worden of de klachten pas recent en op hogere leeftijd zijn ontstaan. Dat staat goed omschreven in de huidige Nederlandse richtlijn.”

Veelvoorkomend en grote impact

PDS is een veelvoorkomende aandoening van de darmfunctie met een chronisch en recidiverend karakter die veel impact heeft op de patiënt. Naar schatting 4,4-4,8% van de bevolking heeft PDS, zo staat in de Amerikaanse richtlijn. “Dat percentage komt overeen met Nederland”, laat Clemens weten, “maar dat hangt sterk af welke criteria je gebruikt. Omdat deze mensen vaak naar meerdere artsen gaan, brengt PDS hoge kosten met zich mee. Er wordt veel diagnostiek gedaan, die meestal niet nodig is. Daarnaast kent PDS veel arbeidsverzuim.”

PDS heeft dus een grote impact, zowel op de patiënt, als op de gemeenschap. “We kunnen daar veel aan doen, met name door aan de eerste lijn te laten weten wat de mogelijkheden zijn voor deze patiënten”, vertelt Clemens. “Daarom is het goed om in een richtlijn duidelijke behandeladviezen te geven, met name voor de eerste lijn, om deze patiënten zo goed mogelijk te helpen te leren omgaan met deze chronisch, recidiverende klachten. Het doel van de behandeling is om mensen zelfredzaam te maken en te leren niet ongerust te zijn over hun PDS-klachten.”

Striktere criteria temperen prevalentiecijfer

Sinds 2016 zijn er nieuwe diagnostische criteria voor PDS, waardoor minder mensen aan de criteria voldoen dan vroeger. Tegenwoordig moet vooral buikpijn op de voorgrond staan, terwijl voorheen ook een ongemakkelijk gevoel voldoende was om de diagnose PDS te stellen. “De patiëntenvereniging houdt een prevalentie van 10% aan, maar dat zijn alle mensen met onverklaarde buikklachten”, benoemt de MDL-arts uit Leiden. “Mensen komen bij je als ze buikklachten hebben, onafhankelijk of ze binnen de criteria vallen. De striktere criteria zijn vooral bedoeld om patiënten zo homogeen mogelijk in studies te kunnen includeren.”

Aanvullende testen

De Amerikaanse richtlijn adviseert om bij patiënten zonder alarmtekenen en met vermoedelijke symptomen van PDS-D de volgende testen te doen om inflammatoire darmziekten (IBD) uit te sluiten: fecaal calprotectine, fecaal lactoferrine en C-reactief proteïne. “Die controles zijn volgens deze richtlijn alleen nodig bij een beperkte groep, vooral bij mensen met diarree op de voorgrond”, vertelt de MDL-arts uit Leiderdorp. “Patiënten met alternerend obstipatie en diarree zou je daarbij ook kunnen meenemen.”

De calprotectinetest staat in de huidige Nederlandse richtlijn nog niet zo goed omschreven, maar die zal naar verwachting in de nieuwe richtlijn meegenomen worden. “Die test is namelijk belangrijk voor een goede selectie voor de tweede lijn, zodat niet iedereen een scopie hoeft te ondergaan”, benoemt Clemens. “De meeste studies naar de sensitiviteit en specificiteit van die calprotectinetest zijn vooral in de tweede lijn gedaan, maar ook in de eerste lijn is inmiddels ervaring opgedaan. Bij een negatieve test is IBD zo goed als uitgesloten en met een negatieve test voor coeliakie en ontbrekende alarmsymptomen kan de diagnose PDS op basis van de klachten bevestigd worden.”

Pathogenen en voedselallergie

In de Amerikaanse richtlijn wordt terughoudendheid betracht wat betreft het routinematige gebruik van zowel ontlastingstesten op darmpathogenen, als testen naar voedselallergieën en voedselovergevoeligheden. Uitzondering op dat laatste is de aanwezigheid van reproduceerbare symptomen van een voedselallergie. “Een echte vorm van voedselallergie vinden we bijvoorbeeld pinda-allergie, waarbij iemand ernstige klachten kan krijgen”, vertelt Clemens. “Er zijn onvoldoende aanwijzingen, en dat is ook in deze richtlijn meegewogen, dat voedselallergie een belangrijke rol speelt bij PDS. Veel mensen komen er mee op het spreekuur, omdat ze na het eten meer klachten hebben, of dat bepaalde voedingsmiddelen meer klachten geven dan andere. Maar dat heeft waarschijnlijk vooral te maken met een verhoogde gevoeligheid in het maagdarmkanaal. Het ene voedsel verteert nu eenmaal makkelijker dan het andere, en geeft dus ook meer klachten.”

Scopieën en bekkenbodemproblematiek

Clemens is blij met het Amerikaanse advies om geen routinematige colonoscopieën uit te voeren bij patiënten met PDS-achtige symptomen van < 45 jaar oud die geen alarmtekenen hebben. “Dat gebeurt nog altijd veel, omdat deze diagnostiek in Nederland ruim voor handen is met de diagnostische centra die laagdrempelig en zonder lange wachttijd scopieën aanbieden. Maar dat is erg kostbaar, terwijl het naar mijn mening niet echt bijdraagt aan het welzijn van de patiënt.”

Bij PDS-patiënten en symptomen die wijzen op een bekkenbodemproblematiek (‘pelvic floor disorder’) en/of refractaire obstipatie, moeten volgens de Amerikaanse richtlijn anorectale fysiologische tests plaatsvinden. “Dat kan namelijk vaak goed opgelost worden, bijvoorbeeld met aanvullende fysiotherapie. In de huidige Nederlandse richtlijn over PDS met predominante obstipatie (PDS-C) komt dat nog niet aan bod.”

FODMAP-arm dieet

Wat betreft de behandeling van PDS staat in de Amerikaanse richtlijn om een kortdurende proefbehandeling met een FODMAP-arm dieet te overwegen, bedoeld om de algehele symptomen te verbeteren. “Naar het FODMAP-dieet zijn veel studies gedaan, maar die zijn over het algemeen van lage kwaliteit, hetgeen in deze richtlijn wel wordt erkend.”

In Nederland is het beleid om eerst te evalueren wat de patiënt momenteel eet of drinkt. Veel PDS-patiënten hebben de neiging om allerlei voedingsmiddelen te vermijden zonder dat daar een goede reden voor is, zo merkt Clemens in de praktijk. “Of ze gebruiken juist heel ongezonde voedingsmiddelen/frisdranken. Uitleg over het verband tussen eten en klachten is dan ook belangrijk. Als je het dieet verbetert richting het advies voor gezonde voeding, zoals voldoende vezels, en de patiënt voldoende beweegt, dan ben je al een heel eind in de goede richting. Het is vreemd dat dit niet in deze richtlijn voorkomt. Als dat niet werkt, dan heeft men ook in Nederland de neiging om te kijken naar speciale PDS-diëten. Het FODMAP-dieet zou daar een van kunnen zijn. Mijn ervaring is dat mensen dat dieet een periode gebruiken, maar er op termijn vaak mee stoppen.”

Diverse behandelopties

Om PDS-symptomen te behandelen, kunnen volgens de Amerikaanse richtlijn diverse behandelopties overwogen worden, waaronder oplosbare (d.w.z. niet onoplosbare) vezels, in de dunne darm vrijkomende pepermuntcapsules, tricyclische antidepressiva en op de darmen gerichte psychotherapieën. “Deze behandelingen zijn ook in Nederland beschikbaar en zullen wellicht in de richtlijn worden opgenomen”, vertelt Clemens. “In de Amerikaanse richtlijn worden ook enkele behandelingen genoemd die niet in Nederland beschikbaar zijn. Voor sommige middelen is dat jammer, want die zijn best veelbelovend.”

Het Amerikaanse advies is om geen antispasmodica, mebeverine, probiotica, polyethyleenglycol (PEG)-producten of fecestransplantatie te gebruiken.

Behandeling van obstipatie

Voor de behandeling van PDS-C worden in de Amerikaanse richtlijn chloridekanaalactivatoren, guanylaatcyclase-activatoren en 5-HT4-agonisten geadviseerd. Deze middelen zijn echter in Nederland niet beschikbaar.

Een middel uit deze groep dat voor PDS-C in Nederland wel, maar in de VS juist niet op de markt is, is linaclotide. “Er is ook stevig bewijs voor de effectiviteit daarvan. Bij patiënten met moeilijk behandelbare PDS-C zien we daar regelmatig goede resultaten van”, vertelt Clemens. “Een ander middel dat in Nederland wel verkrijgbaar is, maar niet wordt vergoed, is de 5-HT4-agonist prucalopride. Dat lijkt effectief tegen obstipatie, maar er zijn geen goede studies op het gebied van PDS-C.”

Behandeling van diarree

Voor de behandeling van PDS-D behoren volgens de Amerikaanse richtlijn onder andere galzuurbindende harsen, rifaximine en opioïd-agonisten/antagonisten tot de mogelijkheden. Bij vrouwen met ernstig refractair PDS-D wordt geadviseerd om alosetron te proberen. Alosetron is in Europa niet op de markt gekomen vanwege zeldzaam voorkomende, maar wel ernstige bijwerkingen van ischemische colitis “Voor rifaximine is het idee dat door het tijdelijk uitschakelen van de darmflora er minder klachten ontstaan”, vertelt Clemens. “Dat is in Nederland geregistreerd voor hepatische encefalopathie, maar niet voor PDS-D. We zijn namelijk in Nederland terughoudend om mensen met functionele darmklachten te behandelen met een antibioticum dat zo ongeveer de gehele darmflora om zeep helpt. Dat kent onder andere een potentieel risico op resistentieontwikkeling en Clostridium-infectie. Er kunnen wel vragen ontstaan, bijvoorbeeld vanuit de patiëntenvereniging, of dat een goede behandeling zou kunnen zijn. Misschien is het verstandig om ook over rifaximine een standpunt te formuleren.”

Ook interessant voor u: PDS te lijf met een batterij

Bron:

Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol. 2021;116:17-44. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33315591/

Promotie: Diagnostiek bij buikoperaties

apr 2021 |

Lees meer over Promotie: Diagnostiek bij buikoperaties

Antibioticum in plaats van operatie bij appendicitis kind

apr 2021 |

Lees meer over Antibioticum in plaats van operatie bij appendicitis kind

Promotie: Gentherapie bij erfelijke leveraandoeningen

apr 2021 |

Lees meer over Promotie: Gentherapie bij erfelijke leveraandoeningen

Eerste Amerikaanse richtlijn over PDS: verschillen en overeenkomsten met de Nederlandse situatie

apr 2021 |

Lees meer over Eerste Amerikaanse richtlijn over PDS: verschillen en overeenkomsten met de Nederlandse situatie

TNF-remmers geassocieerd met psoriasis bij kinderen met ontstekingsziekten

mrt 2021 |

Lees meer over TNF-remmers geassocieerd met psoriasis bij kinderen met ontstekingsziekten

Coronavaccins effectief en veilig bij patiënten die immuunsuppressiva gebruiken

mrt 2021 |

Lees meer over Coronavaccins effectief en veilig bij patiënten die immuunsuppressiva gebruiken

Make it happen: Someday starts today

28 jun 2021 om 20:00 | Farmacie

Lees meer over Make it happen: Someday starts today

Treatment with DOACs - optimal balance between prevention of thrombosis and bleeding

25 mei 2021 om 20:30 | Cardiologie

Lees meer over Treatment with DOACs - optimal balance between prevention of thrombosis and bleeding

De rol van de JAK-STAT pathways in colitis ulcerosa

13 apr 2021 om 19:30 | Farmacie

Lees meer over De rol van de JAK-STAT pathways in colitis ulcerosa

Darmgezondheid: diagnostiek en het brein

24 mrt 2021 | Gastro-enterologie

Lees meer over Darmgezondheid: diagnostiek en het brein

Darmgezondheid bij jong en oud

24 mrt 2021 | Gastro-enterologie

Lees meer over Darmgezondheid bij jong en oud

Symposium 85 jaar darmgezondheid: wetenschap van jong tot oud

2 feb 2021 | Gastro-enterologie

Lees meer over Symposium 85 jaar darmgezondheid: wetenschap van jong tot oud

Precisiezorg dichterbij dan we denken

2 nov 2020 | Cardiologie

Lees meer over Precisiezorg dichterbij dan we denken

Verwardheid en een leverziekte, een urgente situatie

31 mei 2017 om 20:30 | Gastro-enterologie

Lees meer over Verwardheid en een leverziekte, een urgente situatie
Er zijn geen e-learnings gevonden.
Er zijn geen bijeenkomsten gevonden.

Een simpele strategie om chronische hepatitis verder terug te dringen

Lees meer
Lees meer over Een simpele strategie om chronische hepatitis verder terug te dringen

Geen voordeel therapeutic drug monitoring bij starten met infliximab

Lees meer
Lees meer over Geen voordeel therapeutic drug monitoring bij starten met infliximab

Innovatief microbenpreparaat veelbelovend voor behandeling psoriasis

Lees meer
Lees meer over Innovatief microbenpreparaat veelbelovend voor behandeling psoriasis

Meer gebruik van biologicals bij IBD, minder noodzaak voor operaties

Lees meer
Lees meer over Meer gebruik van biologicals bij IBD, minder noodzaak voor operaties

Routinematige slokdarmbiopten niet nuttig bij refractaire refluxklachten

Lees meer
Lees meer over Routinematige slokdarmbiopten niet nuttig bij refractaire refluxklachten

Klinische en endoscopische verbeteringen met ozanimod bij colitis ulcerosa

Lees meer
Lees meer over Klinische en endoscopische verbeteringen met ozanimod bij colitis ulcerosa

Pneumodilatatie niet nuttig voor persisterende dysfagie na antirefluxchirurgie

Lees meer
Lees meer over Pneumodilatatie niet nuttig voor persisterende dysfagie na antirefluxchirurgie

Na stoppen met TNF-remmer ontstaat per jaar bij 12% een recidief

Lees meer
Lees meer over Na stoppen met TNF-remmer ontstaat per jaar bij 12% een recidief

Niet meer maligniteiten bij behandeling van colitis ulcerosa met tofacitinib

Lees meer
Lees meer over Niet meer maligniteiten bij behandeling van colitis ulcerosa met tofacitinib

Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

feb 2021 |

Lees meer over Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

jan 2020 |

Lees meer over Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

Medicamenteuze behandelmogelijkheden bij hepatische encefalopathie

okt 2019 |

Lees meer over Medicamenteuze behandelmogelijkheden bij hepatische encefalopathie