Eerste Amerikaanse richtlijn over PDS: verschillen en overeenkomsten met de Nederlandse situatie

Delen via:

Op 1 januari verscheen de eerste Amerikaanse richtlijn over prikkelbaredarmsyndroom (PDS). Er bestaat veel overlap en ‘common ground’, maar er zijn ook duidelijke verschillen met de Nederlandse praktijk, vertelt dr. Cees Clemens, MDL-arts in het Alrijne Ziekenhuis.

Een belangrijk verschil tussen de recente Amerikaanse en de aanstaande Nederlandse richtlijn is de samenstelling van de richtlijncommissie. Terwijl in de VS uitsluitend MDL-artsen in de commissie zitten, wordt bij ons een multidisciplinaire richtlijn geschreven vanuit het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van MDL-artsen. “Bovendien betrekken wij actief de patiëntenvereniging, diëtisten en psychologen erbij”, voegt Clemens toe. “Dat de Amerikaanse richtlijn vanuit de tweede lijn is geschreven, merk je aan een aantal adviezen.”

Symptoomdiagnose of diagnose per exclusionem

Net als in Nederland is er nu in de VS een duidelijke aanbeveling om de diagnose PDS te stellen op basis van symptomen in combinatie met het ontbreken van alarmsymptomen en enkele eenvoudige tests, die onderliggende pathologie kunnen uitsluiten. Dit in plaats van een ‘diagnose bij uitsluiting’.

“De diagnostiek en behandeling wordt steeds meer gericht op de klachten, zonder eerst andere ziekten uit te sluiten”, benoemt Clemens het perspectief in ons land. “Een voorwaarde is dat bepaalde alarmsymptomen zijn gecheckt. Naast de standaard-alarmsymptomen, die ook in het Amerikaanse artikel zijn beschreven, zoals bloed- en gewichtsverlies, veranderd ontlastingspatroon en kanker in de familie, moet ook nagevraagd worden of de klachten pas recent en op hogere leeftijd zijn ontstaan. Dat staat goed omschreven in de huidige Nederlandse richtlijn.”

Veelvoorkomend en grote impact

PDS is een veelvoorkomende aandoening van de darmfunctie met een chronisch en recidiverend karakter die veel impact heeft op de patiënt. Naar schatting 4,4-4,8% van de bevolking heeft PDS, zo staat in de Amerikaanse richtlijn. “Dat percentage komt overeen met Nederland”, laat Clemens weten, “maar dat hangt sterk af welke criteria je gebruikt. Omdat deze mensen vaak naar meerdere artsen gaan, brengt PDS hoge kosten met zich mee. Er wordt veel diagnostiek gedaan, die meestal niet nodig is. Daarnaast kent PDS veel arbeidsverzuim.”

PDS heeft dus een grote impact, zowel op de patiënt, als op de gemeenschap. “We kunnen daar veel aan doen, met name door aan de eerste lijn te laten weten wat de mogelijkheden zijn voor deze patiënten”, vertelt Clemens. “Daarom is het goed om in een richtlijn duidelijke behandeladviezen te geven, met name voor de eerste lijn, om deze patiënten zo goed mogelijk te helpen te leren omgaan met deze chronisch, recidiverende klachten. Het doel van de behandeling is om mensen zelfredzaam te maken en te leren niet ongerust te zijn over hun PDS-klachten.”

Striktere criteria temperen prevalentiecijfer

Sinds 2016 zijn er nieuwe diagnostische criteria voor PDS, waardoor minder mensen aan de criteria voldoen dan vroeger. Tegenwoordig moet vooral buikpijn op de voorgrond staan, terwijl voorheen ook een ongemakkelijk gevoel voldoende was om de diagnose PDS te stellen. “De patiëntenvereniging houdt een prevalentie van 10% aan, maar dat zijn alle mensen met onverklaarde buikklachten”, benoemt de MDL-arts uit Leiden. “Mensen komen bij je als ze buikklachten hebben, onafhankelijk of ze binnen de criteria vallen. De striktere criteria zijn vooral bedoeld om patiënten zo homogeen mogelijk in studies te kunnen includeren.”

Aanvullende testen

De Amerikaanse richtlijn adviseert om bij patiënten zonder alarmtekenen en met vermoedelijke symptomen van PDS-D de volgende testen te doen om inflammatoire darmziekten (IBD) uit te sluiten: fecaal calprotectine, fecaal lactoferrine en C-reactief proteïne. “Die controles zijn volgens deze richtlijn alleen nodig bij een beperkte groep, vooral bij mensen met diarree op de voorgrond”, vertelt de MDL-arts uit Leiderdorp. “Patiënten met alternerend obstipatie en diarree zou je daarbij ook kunnen meenemen.”

De calprotectinetest staat in de huidige Nederlandse richtlijn nog niet zo goed omschreven, maar die zal naar verwachting in de nieuwe richtlijn meegenomen worden. “Die test is namelijk belangrijk voor een goede selectie voor de tweede lijn, zodat niet iedereen een scopie hoeft te ondergaan”, benoemt Clemens. “De meeste studies naar de sensitiviteit en specificiteit van die calprotectinetest zijn vooral in de tweede lijn gedaan, maar ook in de eerste lijn is inmiddels ervaring opgedaan. Bij een negatieve test is IBD zo goed als uitgesloten en met een negatieve test voor coeliakie en ontbrekende alarmsymptomen kan de diagnose PDS op basis van de klachten bevestigd worden.”

Pathogenen en voedselallergie

In de Amerikaanse richtlijn wordt terughoudendheid betracht wat betreft het routinematige gebruik van zowel ontlastingstesten op darmpathogenen, als testen naar voedselallergieën en voedselovergevoeligheden. Uitzondering op dat laatste is de aanwezigheid van reproduceerbare symptomen van een voedselallergie. “Een echte vorm van voedselallergie vinden we bijvoorbeeld pinda-allergie, waarbij iemand ernstige klachten kan krijgen”, vertelt Clemens. “Er zijn onvoldoende aanwijzingen, en dat is ook in deze richtlijn meegewogen, dat voedselallergie een belangrijke rol speelt bij PDS. Veel mensen komen er mee op het spreekuur, omdat ze na het eten meer klachten hebben, of dat bepaalde voedingsmiddelen meer klachten geven dan andere. Maar dat heeft waarschijnlijk vooral te maken met een verhoogde gevoeligheid in het maagdarmkanaal. Het ene voedsel verteert nu eenmaal makkelijker dan het andere, en geeft dus ook meer klachten.”

Scopieën en bekkenbodemproblematiek

Clemens is blij met het Amerikaanse advies om geen routinematige colonoscopieën uit te voeren bij patiënten met PDS-achtige symptomen van < 45 jaar oud die geen alarmtekenen hebben. “Dat gebeurt nog altijd veel, omdat deze diagnostiek in Nederland ruim voor handen is met de diagnostische centra die laagdrempelig en zonder lange wachttijd scopieën aanbieden. Maar dat is erg kostbaar, terwijl het naar mijn mening niet echt bijdraagt aan het welzijn van de patiënt.”

Bij PDS-patiënten en symptomen die wijzen op een bekkenbodemproblematiek (‘pelvic floor disorder’) en/of refractaire obstipatie, moeten volgens de Amerikaanse richtlijn anorectale fysiologische tests plaatsvinden. “Dat kan namelijk vaak goed opgelost worden, bijvoorbeeld met aanvullende fysiotherapie. In de huidige Nederlandse richtlijn over PDS met predominante obstipatie (PDS-C) komt dat nog niet aan bod.”

FODMAP-arm dieet

Wat betreft de behandeling van PDS staat in de Amerikaanse richtlijn om een kortdurende proefbehandeling met een FODMAP-arm dieet te overwegen, bedoeld om de algehele symptomen te verbeteren. “Naar het FODMAP-dieet zijn veel studies gedaan, maar die zijn over het algemeen van lage kwaliteit, hetgeen in deze richtlijn wel wordt erkend.”

In Nederland is het beleid om eerst te evalueren wat de patiënt momenteel eet of drinkt. Veel PDS-patiënten hebben de neiging om allerlei voedingsmiddelen te vermijden zonder dat daar een goede reden voor is, zo merkt Clemens in de praktijk. “Of ze gebruiken juist heel ongezonde voedingsmiddelen/frisdranken. Uitleg over het verband tussen eten en klachten is dan ook belangrijk. Als je het dieet verbetert richting het advies voor gezonde voeding, zoals voldoende vezels, en de patiënt voldoende beweegt, dan ben je al een heel eind in de goede richting. Het is vreemd dat dit niet in deze richtlijn voorkomt. Als dat niet werkt, dan heeft men ook in Nederland de neiging om te kijken naar speciale PDS-diëten. Het FODMAP-dieet zou daar een van kunnen zijn. Mijn ervaring is dat mensen dat dieet een periode gebruiken, maar er op termijn vaak mee stoppen.”

Diverse behandelopties

Om PDS-symptomen te behandelen, kunnen volgens de Amerikaanse richtlijn diverse behandelopties overwogen worden, waaronder oplosbare (d.w.z. niet onoplosbare) vezels, in de dunne darm vrijkomende pepermuntcapsules, tricyclische antidepressiva en op de darmen gerichte psychotherapieën. “Deze behandelingen zijn ook in Nederland beschikbaar en zullen wellicht in de richtlijn worden opgenomen”, vertelt Clemens. “In de Amerikaanse richtlijn worden ook enkele behandelingen genoemd die niet in Nederland beschikbaar zijn. Voor sommige middelen is dat jammer, want die zijn best veelbelovend.”

Het Amerikaanse advies is om geen antispasmodica, mebeverine, probiotica, polyethyleenglycol (PEG)-producten of fecestransplantatie te gebruiken.

Behandeling van obstipatie

Voor de behandeling van PDS-C worden in de Amerikaanse richtlijn chloridekanaalactivatoren, guanylaatcyclase-activatoren en 5-HT4-agonisten geadviseerd. Deze middelen zijn echter in Nederland niet beschikbaar.

Een middel uit deze groep dat voor PDS-C in Nederland wel, maar in de VS juist niet op de markt is, is linaclotide. “Er is ook stevig bewijs voor de effectiviteit daarvan. Bij patiënten met moeilijk behandelbare PDS-C zien we daar regelmatig goede resultaten van”, vertelt Clemens. “Een ander middel dat in Nederland wel verkrijgbaar is, maar niet wordt vergoed, is de 5-HT4-agonist prucalopride. Dat lijkt effectief tegen obstipatie, maar er zijn geen goede studies op het gebied van PDS-C.”

Behandeling van diarree

Voor de behandeling van PDS-D behoren volgens de Amerikaanse richtlijn onder andere galzuurbindende harsen, rifaximine en opioïd-agonisten/antagonisten tot de mogelijkheden. Bij vrouwen met ernstig refractair PDS-D wordt geadviseerd om alosetron te proberen. Alosetron is in Europa niet op de markt gekomen vanwege zeldzaam voorkomende, maar wel ernstige bijwerkingen van ischemische colitis “Voor rifaximine is het idee dat door het tijdelijk uitschakelen van de darmflora er minder klachten ontstaan”, vertelt Clemens. “Dat is in Nederland geregistreerd voor hepatische encefalopathie, maar niet voor PDS-D. We zijn namelijk in Nederland terughoudend om mensen met functionele darmklachten te behandelen met een antibioticum dat zo ongeveer de gehele darmflora om zeep helpt. Dat kent onder andere een potentieel risico op resistentieontwikkeling en Clostridium-infectie. Er kunnen wel vragen ontstaan, bijvoorbeeld vanuit de patiëntenvereniging, of dat een goede behandeling zou kunnen zijn. Misschien is het verstandig om ook over rifaximine een standpunt te formuleren.”

Ook interessant voor u: PDS te lijf met een batterij

Bron:

Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol. 2021;116:17-44. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33315591/

Meer poliepen opgespoord tijdens endoscopie met digitale hulp

mrt 2024 | Endoscopie

Lees meer over Meer poliepen opgespoord tijdens endoscopie met digitale hulp

Van klacht naar claim: hoe voorkom je escalatie?

mrt 2024 | Overig

Lees meer over Van klacht naar claim: hoe voorkom je escalatie?

Exagamglogene autotemcel (Casgevy) en etrasimod (Velsipity) in de sluis geplaatst

mrt 2024 | Benigne hematologie, IBD

Lees meer over Exagamglogene autotemcel (Casgevy) en etrasimod (Velsipity) in de sluis geplaatst

Buikpijn bij IBD in remissie

feb 2024 | IBD

Lees meer over Buikpijn bij IBD in remissie

Europese consensusaanbevelingen voor oligo-gemetastaseerd slokdarm-/maagcarcinoom

feb 2024 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Europese consensusaanbevelingen voor oligo-gemetastaseerd slokdarm-/maagcarcinoom

Helpt cola bij voedselimpactie in de slokdarm?

feb 2024 | Endoscopie

Lees meer over Helpt cola bij voedselimpactie in de slokdarm?

Mastering Chronic Pancreatitis Pain: A Multidisciplinary Approach and Practical Solutions

6 feb 2024 om 20:00

Lees meer over Mastering Chronic Pancreatitis Pain: A Multidisciplinary Approach and Practical Solutions

Minder besproken symptomen bij colitis ulcerosa: hoe pakken we ze aan?

1 sep 2023 | IBD

Lees meer over Minder besproken symptomen bij colitis ulcerosa: hoe pakken we ze aan?

CMV-infecties bij post-transplantatiepatiënten; een behandellandschap in ontwikkeling

6 jun 2023 | Stamceltransplantatie, Virale infecties

Lees meer over CMV-infecties bij post-transplantatiepatiënten; een behandellandschap in ontwikkeling

Nieuwe behandeloptie voor Eosinofiele Oesofagitis (EoE)

16 mei 2023 om 20:00 | Oesofagitis

Lees meer over Nieuwe behandeloptie voor Eosinofiele Oesofagitis (EoE)

Antistolling en bloedingen

8 dec 2022 om 20:00

Lees meer over Antistolling en bloedingen

Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

12 okt 2022 | Immuuntherapie

Lees meer over Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

Gewone symptomen van zeldzame ziekten

27 sep 2022

Lees meer over Gewone symptomen van zeldzame ziekten

JAK-remmers in de klinische praktijk: inzichten vanuit verschillende disciplines

28 mrt 2022 om 19:30 | IBD

Lees meer over JAK-remmers in de klinische praktijk: inzichten vanuit verschillende disciplines

Webcast Bridging the Gaps in Inflammatory bowel disease (IBD)

25 mrt 2022 | IBD

Lees meer over Webcast Bridging the Gaps in Inflammatory bowel disease (IBD)

e-learning Acute pancreatitis

Pancreatitis

Lees meer over e-learning Acute pancreatitis

e-learning: Verbeterde zorg voor slokdarm- en maagkanker

Chirurgie

Lees meer over e-learning: Verbeterde zorg voor slokdarm- en maagkanker

UEG in ORANJE 2024

zondag 13 okt 2024 van 18:00 tot 21:45 | IBD

Lees meer over UEG in ORANJE 2024

Identificatie van een genexpressieprofiel bij patiënten met colitis ulcerosa en een respons op vedolizumab

feb 2024 | IBD

Lees meer over Identificatie van een genexpressieprofiel bij patiënten met colitis ulcerosa en een respons op vedolizumab

Tofacitinib snel werkzaam bij de meerderheid van de patiënten met acute ernstige colitis ulcerosa

feb 2024 | IBD

Lees meer over Tofacitinib snel werkzaam bij de meerderheid van de patiënten met acute ernstige colitis ulcerosa

Resectie met uitgebreide mesenterectomie niet superieur aan mesenteriumsparende resectie

feb 2024 | Chirurgie, IBD

Lees meer over Resectie met uitgebreide mesenterectomie niet superieur aan mesenteriumsparende resectie

AI-ondersteunde endoscopie identificeert patiënten met colitis ulcerosa en een hoog risico op recidief

feb 2024 | Endoscopie, IBD

Lees meer over AI-ondersteunde endoscopie identificeert patiënten met colitis ulcerosa en een hoog risico op recidief

Geen betere werkzaamheid met darvadstrocel bij patiënten met de ziekte van Crohn en complexe perianale fistels

feb 2024 | IBD

Lees meer over Geen betere werkzaamheid met darvadstrocel bij patiënten met de ziekte van Crohn en complexe perianale fistels

Surveillance met langere witlicht-endoscopie niet inferieur aan chromo-endoscopie bij patiënten met IBD

feb 2024 | Endoscopie, IBD, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Surveillance met langere witlicht-endoscopie niet inferieur aan chromo-endoscopie bij patiënten met IBD

Vedolizumab geassocieerd met ziekteklaring bij een aanzienlijk deel van de patiënten met colitis ulcerosa

feb 2024 | IBD

Lees meer over Vedolizumab geassocieerd met ziekteklaring bij een aanzienlijk deel van de patiënten met colitis ulcerosa

Betere kwaliteit van leven met mirikizumab bij patiënten met matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn

feb 2024 | IBD

Lees meer over Betere kwaliteit van leven met mirikizumab bij patiënten met matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn

Aanhoudende werkzaamheid na verlengde onderhoudsbehandeling met upadacitinib bij ziekte van Crohn

feb 2024 | IBD

Lees meer over Aanhoudende werkzaamheid na verlengde onderhoudsbehandeling met upadacitinib bij ziekte van Crohn

Podcast Exocriene pancreasinsufficiëntie

nov 2023 | Pancreatitis

Lees meer over Podcast Exocriene pancreasinsufficiëntie

Podcast - Optimalisatie van biologicals bij patiënten met inflammatoire darmziekten

sep 2023 | IBD

Lees meer over Podcast - Optimalisatie van biologicals bij patiënten met inflammatoire darmziekten

Podcast Acute pancreatitis

apr 2023 | Pancreatitis

Lees meer over Podcast Acute pancreatitis

Podcast pancreascarcinoom

dec 2022 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Podcast pancreascarcinoom

Podcast - Periampullaire tumoren: maak onderscheid

nov 2021

Lees meer over Podcast - Periampullaire tumoren: maak onderscheid

Slokdarm- en maagkanker

jun 2021 | Chirurgie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Slokdarm- en maagkanker

Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

feb 2021 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

Diagnose en behandeling van inflammatoire darmziekten (IBD)

dec 2020 | IBD

Lees meer over Diagnose en behandeling van inflammatoire darmziekten (IBD)

Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

jan 2020 | Hepatologie

Lees meer over Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

MedNet Gastro-enterologie 2023-04

dec 2023

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2023-04

MedNet Gastro-enterologie 2023-03

sep 2023

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2023-03

MedNet Oncologie special Colectoraal carcinoom 2023

sep 2023

Lees meer over MedNet Oncologie special Colectoraal carcinoom 2023

MedNet Gastro-enterologie 2023-02

jul 2023

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2023-02

MedNet Gastro-enterologie 2023-01

mrt 2023

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2023-01

MedNet Gastro-enterologie 2022-04

dec 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-04

MedNet Gastro-enterologie 2022-03

sep 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-03

MedNet Gastro-enterologie 2022-02

jun 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-02

MedNet Gastro-enterologie 2022-01

mrt 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-01