Hoge resolutie anoscopie (HRA) – bedoeld voor het opsporen van voorstadia van anuskanker en toegepast binnen een beperkt aantal expertisecentra – is geen gemeengoed binnen de dermatologie. Des te belangrijker is het dat dermatologen de weg weten te vinden naar de HRA-centra als zij patiënten zien met een verhoogd risico op anuskanker. De vraag naar deze zorg groeit en het onderwerp raakt steeds vaker aan de dagelijkse dermatologische praktijk. Volgens dermatoloog dr. Lotte van Lee (DermaHaven/Erasmus MC, Rotterdam) is het vooral een kwestie van bewustwording. “Ik denk dat HRA juist heel goed bij de dermatoloog past.”
Gespecialiseerde techniek met groeiende relevantie
HRA maakt het mogelijk om premaligne afwijkingen en vroege stadia van anuskanker op te sporen. De methode is vergelijkbaar met colposcopie: met behulp van vergroting en contrastvloeistoffen worden afwijkende epitheelgebieden zichtbaar gemaakt en gericht beoordeeld. De meeste dermatologen komen tijdens hun opleiding niet structureel met deze vorm van diagnostiek in aanraking. “Het is echt een specifiek aandachtsgebied”, aldus Van Lee. Toch is het volgens haar geen exotische techniek die ver afstaat van de dermatologische praktijk. Integendeel: de vaardigheden die nodig zijn voor HRA sluiten nauw aan bij de kern van het vak. “Wij zijn goed in kijken, in het herkennen van subtiele afwijkingen, en in kleine ingrepen.” HRA wordt momenteel in een beperkt aantal Nederlandse centra aangeboden (kader).1
Expertisecentra waar HRA wordt ingezet
Amsterdam:
- Amsterdam UMC locatie AMC
- Antonie van Leeuwenhoekziekenhuis
- DC Klinieken Lairesse
- Flevoziekenhuis
- Medisch Centrum Jan van Goyen
- OLVG Oost
Boxmeer: Pantein Maasziekenhuis
Den Haag: Haaglanden Medisch Centrum
Maastricht: MUMC+
Rotterdam: DermaHaven
Utrecht: Universitair Medisch Centrum
Zwolle: Isala
HPV vormt de rode draad
Anuskanker wordt veroorzaakt door een persisterende infectie met het humaan papillomavirus (HPV). Het lichaam klaart het HPV niet altijd effectief; met name bij immuungecompromitteerde patiënten kan hierdoor een chronische infectie ontstaan. “Tijdens seks wordt het HPV heel makkelijk overgedragen in het gehele anogenitale gebied. Het gebruik van een condoom houdt overdracht van het HPV niet tegen en ook zonder anale seks kan het HPV de anus infecteren,” legt Van Lee uit. “De meeste mensen klaren het HPV binnen enkele jaren. Maar bij een klein deel blijft het HPV aanwezig en kan het op lange termijn veranderingen veroorzaken aan de cellen in het anale kanaal.” Opvallend is dat die veranderingen zich vaak pas na jaren manifesteren. “Er is echt een langdurige infectie nodig, soms 15 jaar of langer, voordat er voorstadia of kanker ontstaan”, zegt ze. Dat verklaart ook waarom screening zich richt op specifieke leeftijdsgroepen.
Méér dan alleen MSM
In 2024 kregen 366 mensen de diagnose anuskanker in Nederland.2 Omdat anuskanker relatief weinig voorkomt, worden alleen hoogrisicopatiënten gescreend op voorstadia van anuskanker. De groep met het hoogste risico op anuskanker bestaat uit mannen (inclusief transvrouwen) die leven met hiv (PLWH) en die seks hebben met mannen (MSM) van 35 jaar en ouder.3 Screening op en behandeling van voorstadia van anuskanker is bewezen effectief in het voorkomen van anuskanker in deze hoogrisicogroep.4 Maar wie zich alleen op deze groep richt, mist een belangrijk deel van het verhaal, stelt Van Lee. “Er is vooral veel onderzoek gedaan bij hiv-positieve MSM”, zegt Van Lee. “Andere groepen zijn echt onderbelicht.” Dat geldt met name voor vrouwen. Hoewel zij minder vaak in studies voorkomen, is het absolute aantal gevallen van anuskanker bij vrouwen zelfs net iets hoger dan bij mannen. Vooral vrouwen met een HPV-gerelateerde vulva-, vagina-, of cervixkanker, hebben een verhoogd risico op anuskanker.3 “Anatomisch is dat ook heel logisch”, legt Van Lee uit. “Tussen de vulva en de anus zit maar een klein stukje huid. Daarnaast is er nog een aantal andere risicogroepen waarbij een verminderde immuniteit (door medicatie of ziekte) of een auto-immuunziekte een rol speelt (kader).3 “Ook bij hen speelt een combinatie van een verstoorde afweer en langdurige ontsteking een rol.”
Risicogroepen voor het ontwikkelen van anuskanker
De patiëntengroep met het hoogste risico op anuskanker:
- Mannen die leven met hiv (PLWH) die seks hebben met mannen vanaf 35 jaar en ouder
Overige patiëntengroepen met risico op anuskanker:
- Mannen die seks hebben met mannen (MSM) vanaf 35 jaar
- Vrouwen met HPV-gerelateerde gynaecologische prekankerlaesies of kanker
- Mensen die een solide orgaantransplantatie hebben ondergaan, vanaf 10 jaar post-transplantatie
- Mensen met colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn
- Mensen met systemische lupus erythematosus
Toenemende vraag, beperkte capaciteit
Hoewel de doelgroep relatief klein is, groeit de vraag naar HRA. Dit heeft deels te maken met betere overleving van PLWH, maar ook met toenemende bewustwording en verbeterde diagnostiek. “Er is meer vraag dan aanbod”, zegt Van Lee. “We kunnen op dit moment niet eens alle patiënten uit de hoogste risicogroep zien.” Dat betekent dat de zorg selectief moet worden ingezet. Screening vindt vooral plaats bij patiënten die via de infectioloog worden verwezen, terwijl andere groepen minder systematisch in beeld zijn. Juist daar ligt volgens Van Lee een rol voor de dermatoloog. “Als iemand op het spreekuur komt met anale klachten, moet er wel een belletje gaan rinkelen”, benadrukt Van Lee. Dat begint bij een goede anamnese en het herkennen van alarmsymptomen, zoals aanhoudende anale pijn, bloedverlies of veranderingen in het defecatiepatroon. Maar ook lichamelijk onderzoek is essentieel. “Ik denk dat elke dermatoloog in ieder geval een anaal onderzoek met de vinger zou moeten kunnen doen”, zegt ze. “En bij twijfel doorverwijzen.”
Drempels voor patiënten
In de praktijk blijkt dat een dergelijk onderzoek echter niet altijd gebeurt. Schaamte, tijdsdruk of onzekerheid over de bevindingen kunnen een rol spelen. Niet alleen voor artsen, ook voor patiënten is het een gevoelig onderwerp. Patiënten met anale klachten wachten vaak lang voordat ze naar een dokter gaan. “Mensen vinden het spannend. Ze weten niet wat ze kunnen verwachten en zijn bang dat het onderzoek pijn doet”, zegt Van Lee. Daarom is goede communicatie cruciaal. In de centra waar HRA wordt uitgevoerd, wordt veel aandacht besteed aan voorbereiding en begeleiding. Patiënten worden vooraf geïnformeerd, persoonlijk benaderd en pas ingepland als ze gemotiveerd zijn om te komen. Ook tijdens het onderzoek zelf is aandacht voor comfort belangrijk. “Wij bespreken altijd vooraf dat het geen pijn mag doen en dat iemand altijd kan stoppen. Dat soort dingen maken echt verschil.” Voor dermatologen die patiënten verwijzen, ligt hier eveneens een taak: duidelijke uitleg kan de drempel aanzienlijk verlagen. Patiënten kunnen worden gewezen op de informatievideo over HRA.
Slimmer selecteren
Een van de uitdagingen binnen HRA is dat niet elke gevonden afwijking daadwerkelijk zal uitgroeien tot kanker. Dat betekent dat sommige patiënten mogelijk onnodig worden onderzocht of behandeld. “We screenen nu waarschijnlijk ook mensen bij wie het niet nodig is en behandelen mensen met een voorstadium van anuskanker die nooit kanker zouden krijgen”, zegt Van Lee. Daarom wordt gezocht naar manieren om de diagnostiek gerichter in te zetten. Een zinnige ontwikkeling is het gebruik van anale uitstrijkjes, vergelijkbaar met cervixscreening, waarbij alleen patiënten met afwijkende bevindingen worden doorverwezen voor HRA. Daarnaast wordt onderzoek gedaan naar biomarkers die beter voorspellen welke laesies progressief zijn. Ook kunstmatige intelligentie wordt verkend als hulpmiddel bij beeld- en weefselanalyse. “Uiteindelijk weet een goed getraind model misschien meer dan één individu”, zegt Van Lee. “Maar zover zijn we nog niet.”
Een vakgebied in ontwikkeling
Hoewel HRA voorlopig een specialistische techniek blijft, is de verwachting dat het belang ervan zal toenemen. De incidentie van anuskanker stijgt, en de groep patiënten die risico loopt wordt beter herkend. Voor dermatologen betekent dit niet dat zij allemaal HRA moeten gaan uitvoeren, maar wel dat zij oog hebben voor patiënten met anale klachten en patiënten met een verhoogd risico op anuskanker. “Het belangrijkste is dat je eraan denkt”, vat Van Lee samen. “Dat je de juiste vragen stelt, goed onderzoekt en bij twijfel verwijst.” Daarmee kan de dermatoloog een cruciale schakel vormen in de vroege opsporing van een aandoening die, mits tijdig herkend, goed behandelbaar is.
Referenties
- Clifford GM, et al. A meta-analysis of anal cancer incidence by risk group: Toward a unified anal cancer risk scale. J. Cancer. 2021;148:38-47.
- NKR Cijfers.
- Van Lee CB. Preventie van anuskanker door behandeling van hooggradige anale intraepitheliale neoplasieën bij hiv-positieve patiënten. Do you DARE? 2022;32(10):9-12.
- Palefsky JM, et al. ANCHOR Investigators Group. Treatment of anal high-grade squamous intraepithelial lesions to prevent anal cancer. N Engl J Med. 2022;386(24):2273-82.