Afgelopen juli promoveerde ziekenhuisapotheker Piter Oosterhof (OLVG) aan de Radboud Universiteit op zijn proefschrift ‘Tackling financial challenges in antiretroviral therapy’. In zijn promotieonderzoek onderzocht hij hoe hiv-medicatie doelmatiger en kostenefficiënter kan worden ingezet. Hiervoor blijkt veel ruimte te bestaan, zonder dat het invloed heeft op de effectiviteit of de interacties en bijwerkingen van de therapie.
Dat Oosterhof juist kostenbesparing bij hiv-medicatie als promotieonderwerp koos, is niet zo vreemd. “In 2018 kwamen de eerste generieke varianten van veelgebruikte antiretrovirale therapieën op de markt die nog veel worden gebruikt”, vertelt hij. “Dat was op het gebied van hiv-medicatie nog niet eerder gebeurd en het vormde een mooie aanleiding voor mijn promotieonderzoek. Daarvoor kostte die medicatie nog rond de 1.000 euro per maand per patiënt, ruim 30 euro per dag dus. Die prijs ging met het beschikbaar komen van de generieke varianten ineens enorm omlaag en ik wilde weten welke kostenbesparing daarmee mogelijk was met behoud van de kwaliteit van zorg.”
De patiëntaantallen had Oosterhof bij de hand voor zijn onderzoek, want het hiv-centrum van het OLVG is een van de grotere op dit gebied. Het biedt zorg aan 3.600 mensen met hiv en dat is 20% van de Nederlandse patiëntenpopulatie. Zijn promotor was hoogleraar David Burger van het Radboudumc, die in Nederland en internationaal onderzoek doet naar – onder andere – (nieuwe) hiv-medicatie.
Voortdurende ontwikkeling
De eerste antiretrovirale therapieën bij hiv kwamen in 1986 op de markt. Voor die tijd gingen mensen dood aan de ziekte en het beschikbaar komen van deze middelen zorgde ervoor dat het een chronische ziekte werd. “Patiënten ervaren daarbij een goede kwaliteit van leven, en hebben een goede levensverwachting”, zegt Oosterhof. “Ondertussen staat de ontwikkeling niet stil. Aanvankelijk moesten deze mensen dagelijks een handvol pillen slikken, later werd dit 1 pil of een injectie. Er is nog steeds sprake van ontwikkeling van nieuwe middelen, die vaak effectiever zijn en minder bijwerkingen geven. Generiek voorschrijven biedt substantiële besparingen, zonder dat dit ten koste hoeft te gaan van innovatie, zolang de behandelkeuze wordt afgestemd op de individuele patiënt.”
Concreet betekende dit dat met de toepassing van generiek een interessante kostenbesparing kon worden gerealiseerd. Echter, als het aantal patiënten dat hiermee kan volstaan wordt beperkt, doordat voor een deel de toepassing van een van de nieuwe merkmiddelen de voorkeur geniet, kan dan nog steeds een goede besparing worden gerealiseerd? “Dat blijkt inderdaad te kunnen”, zegt Oosterhof. “Bij hiv-medicatie gaat het veelal om 3 werkzame stoffen. Ontwikkeling heeft ervoor gezorgd dat die inmiddels in 1 pil kunnen worden gecombineerd. Gebruiksvriendelijk voor de patiënt, maar wel 30 euro per dag. Bij de introductie van de generieke middelen kon daarop een besparing van 12 euro worden gerealiseerd. Dezelfde werkzame stoffen konden daarmee namelijk in 2 pillen worden aangeboden. Met dezelfde kwaliteit en bijwerkingen.”
Terughoudendheid versus bereidheid
De vraag of mensen dit ook willen, bleek af te hangen van aan wie je die vraag stelt. Onder de behandelaars bleek sprake van terughoudendheid, terwijl de helft van de patiënten direct openstond voor de omslag van 1 naar 2 pillen per dag. “Die weerstand van behandelaars begrijp ik”, zegt Oosterhof. “De reden is dat de ontwikkeling van hiv-medicatie zo snel gaat. Als je daardoor patiënten blij kunt maken met slechts 1 pil per dag en vervolgens moet zeggen dat je met 2 pillen kosten kunt besparen, snap ik de terughoudende reactie daarvoor. Zeker als je als behandelaar rekening houdt met het aspect therapietrouw, dat bij hiv-medicatie echt heel belangrijk is.”
De positieve houding van veel patiënten begrijpt hij ook. “De populatie is beperkt”, zegt hij, “de arts en patiënt kennen elkaar dus en dat geeft een goede vertrouwensband. Stelt de arts dan iets voor dat kosten bespaart op dezelfde therapie, dan wil de patiënt dat vaak wel overwegen. Ik merkte dat veel patiënten zich bewust zijn van het feit dat het een dure therapie is en dat ze zich daar soms ongemakkelijk of schuldig over voelden. In substudies merkten we wel dat het vooral oudere patiënten zijn die bereid waren de kosten mee te wegen. Over de vraag waarom dit zo is, kan ik slechts aannames bieden. Namelijk dat de oudere patiënten al langer gewend waren om meerdere pillen te nemen en daar dus makkelijker tegenover staan. En dat het, als je jong bent en een stigma ervaart van je hiv, makkelijker is om slechts 1 pil per dag te hoeven nemen.”
Aandacht voor kosten
Dat de aandacht voor de kosten van de behandeling inmiddels wat meer in de belangstelling is komen te staan, is trouwens logisch. Oosterhof: “In aanvang stond op de voorgrond dat je als behandelaar iemand adequaat wilde behandelen, met zo min mogelijk interacties en bijwerkingen. Inmiddels is alle antiretrovirale therapie effectief en is het aantal interacties en bijwerkingen heel beperkt. Dan is het logisch dat meer ruimte ontstaat om ook naar de kosten te kijken.”
Er is vrije voorschrijfkeuze en er zijn 10 een-pil-regimes. “Dus ben ik met behandelaars in gesprek gegaan of we daarin niet terug kunnen gaan naar 3 als primaire keuze, met de prijs als uitgangspunt als die keuze aansluit bij de karakteristieken van de individuele patiënt”, vertelt hij. “Voor dat laatste heb ik een algoritme ontwikkeld. Als behandelaars zich bewust zijn van de mogelijkheid, kunnen ze het gesprek erover aangaan met de patiënt. Ik denk dat daarin nog wel wat te halen is, dus wil ik beslist doorgaan op dit onderwerp. Daartoe wil ik heel graag betrokkenheid bij de richtlijnen. Daarin staat wel waarmee kan worden gestart met een nieuwe patiënt. Maar ik zou er bij ervaren patiënten ook filtering in therapieën in willen aanbrengen. Ik ben bezig met een subsidieaanvraag om hier onderzoek naar te kunnen doen. Het gaat om 170 miljoen euro per jaar tenslotte, en ik zie een rol voor mezelf om pleitbezorger te zijn om tot nog doelmatiger voorschrijving te komen en dus tot een realistische besparing te komen. Daarom ben ik ook actief met de Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren om dit onderwerp onder de aandacht te brengen. In het jaarlijkse monitoringrapport dat de Stichting Hiv Monitoring uitbrengt wil ik tot een extra paragraaf komen over het kostenbeloop. Tot slot: ik bereid me voor op het feit dat er over maximaal 3 jaar een generiek en efficiënt een-pil-regime op de markt komt dat een euro per dag kost. Hiermee is heel veel ervaring opgedaan in ontwikkelingslanden. Daarmee kun je financieel een enorme klapper maken, dus ik wil zorgen dat dit zo breed mogelijk geaccepteerd wordt. Ik denk dat het merendeel van de populatie er heel goed mee behandeld zou kunnen worden.”
PharmaSwap
Oosterhof is een van de initiatiefnemers van de marktplaats voor vraag en aanbod van geneesmiddelen: PharmaSwap.com. Zorgverleners kunnen hier medicijnen tegen gereduceerd tarief kopen en verkopen als deze door behandelwijzigingen of overlijden van een patiënt ongebruikt blijven. “We hebben hiervoor inmiddels vaste voet aan de grond bij de zorgverzekeraars en al 1.400 van de 2.000 apothekers in het land hebben zich ervoor aangemeld”, vertelt hij. “Maar het kan altijd meer. Nu al staat er voor een half miljoen euro aan geneesmiddelen op. Dus denk je eens in wat we kunnen besparen als ziekenhuisapotheken en poliklinische apotheken meedoen. Je kunt collega’s helpen met kort houdbare medicijnen die je anders zou weggooien. Financieel enorm interessant natuurlijk, nog afgezien van de ecologische winst. Ik denk dat we dit aan de wereld verplicht zijn.”