Het cross-overprogramma van de Nederlandse Transplantatie Stichting is volop in ontwikkeling. Binnen dit programma wordt gezocht naar matches tussen donoren en ontvangers die niet aan elkaar gerelateerd zijn, maar waarbij de nier van de donor wel geschikt kan zijn voor een andere ontvanger. Met het nieuwe cross-over+ programma zullen de kansen op een transplantatie voor hoog-geïmmuniseerde en langwachtende patiënten verbeteren.
“De beste vorm van nierfunctievervangende therapie is een niertransplantatie van een levende donor”, zegt dr. Annelies de Weerd, nefroloog in het Erasmus MC. “Niet alle patiënten hebben een levende donor. Ook zijn er patiënten die wel een levende donor hebben die geschikt is bevonden voor donatie, maar die niet rechtstreeks aan deze patiënt kan doneren of niet de meest optimale match is. Sinds 2004 is er het landelijke cross-overprogramma waarin nieuwe combinaties worden gemaakt tussen patiënten en donoren” (zie kader).
Meest ideale match
De Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS) verzamelt alle aanmeldingen voor het cross-overprogramma. Aline Hemke, onderzoeker bij de NTS: “Met een computerprogramma wordt gezocht naar de meest ideale match, op basis van bloedgroepen, antistoffen van de ontvanger en weefselkenmerken. We draaien 4 keer per jaar een ronde met deelnemende koppels en altruïstische donoren uit de 7 Nederlandse transplantatiecentra in de hoop dat er verschillende ketens of zogenoemde cycles (doubletten, tripletten of kwartetten) gevormd kunnen worden. We werken momenteel hard aan uitbreiding van dit cross-overprogramma naar een cross-over+ programma, waarbij we onder andere prioriteit kunnen geven aan specifieke patiëntgroepen en de kansen voor lastig te matchen patiënten kunnen vergroten.”
Door de bloedgroep heen transplanteren
“Een grote verandering in het uitgebreide cross-over+ programma is dat voor lastig te transplanteren patiënten ABO-incompatibele niertransplantatie kan worden toegestaan”, zegt De Weerd. “De eerste keuze is nog steeds een levende donor met een passende bloedgroep met een goede weefselovereenkomst. Maar als patiënten door HLA-antistoffen al heel lang zonder succes op de (cross-over)wachtlijst staan, kan hun kans op een transplantatie vergroot worden door ook donoren met een incompatibele bloedgroep voor hen toe te staan. Dit is echt een andere benadering: van oudsher is ABO-incompatibiliteit een reden voor deelname aan de cross-over en dit blijft ook zo. Voor een patiënt die door zijn/haar HLA-antistoffen geen uitzicht heeft op een passende combinatie, kan ABO-incompatibele niertransplantatie via cross-over+ juist de oplossing zijn. Je accepteert dat iets niet optimaal is en vergroot de transplantatiemogelijkheden voor dergelijke lastig te matchen patiënten door bloedgroepen toe te laten die niet direct passen. Overigens blijft er een groep patiënten voor wie ABO-incompatibele niertransplantatie geen mogelijkheid is, doordat zij te hoge titers tegen de andere bloedgroepen hebben.”
Ingewikkelde boodschap
Voor nefrologen is het belangrijk te weten dat er in cross-over+ ook door de bloedgroep heen getransplanteerd kan worden, benadrukt De Weerd. Dit houdt namelijk in dat de patiënt een maand voor de OK start met de behandeling voor deze transplantatie. “Deze mensen zijn dan nog in hun eigen behandelcentrum, dus de verwijzers merken dat. Het is belangrijk dat zij begrijpen waarom bij sommige patiënten deze keuze wordt gemaakt. Onder meer voor mensen met veel HLA-antistoffen kan dit echt de oplossing zijn. Dit is een ingewikkelde boodschap, maar wel een heel belangrijke.”
Ook kunnen hoog-geïmmuniseerde patiënten die al 2 jaar dialyseren en die tegen meer dan 85% van de donorpopulatie antistoffen hebben, prioriteit krijgen in cross-over+, voegt De Weerd toe. Een commissie binnen de cross-over, met vertegenwoordigers uit alle centra, beoordeelt dan of de aanvraag voor voorrang terecht is.
Op zoek naar betere match
Dan is er nog een groep van compatibele koppels, bij wie rechtstreekse donatie mogelijk is met de eigen donor, maar die niet de optimale match vormen. Dit zijn vaak niet-bloedverwanten zoals partners, bij wie het aantal HLA-mismatches hoger is. “Bij hen kijken we verder of er een betere match mogelijk is via de cross-over”, zegt De Weerd. “In de ideale wereld zul je het liefst gematcht willen worden met iemand die immunologisch het beste past en dat is zelden je partner. Waar we naartoe hopen te gaan is, dat we in de spreekkamer zeggen: ‘We kunnen gaan voor rechtstreekse transplantatie, we zien geen ‘red flags’, maar we kunnen ook gaan voor een nog betere match via het cross-over+ programma zodat het transplantaat mogelijk langer mee zal gaan. Vinden we die match niet, dan gaan we voor transplantatie met de nier van uw partner’. Dat is echt een cultuurverandering!”
Aangepast programma
“Het algoritme dat we gebruiken is een set van regels die we landelijk met elkaar hebben vastgesteld”, zegt Hemke. “In kleine datasets zijn we het aangepaste cross-over+ algoritme regel voor regel uitgebreid aan het testen om na te gaan of alle instellingen goed zijn en om er zeker van te zijn dat het straks voor de grotere groepen de juiste combinaties maakt. We vergelijken nu wat de uitkomsten van het huidige cross-overprogramma zijn en wat de uitkomsten van cross-over+ zullen worden voor dezelfde patiëntengroep. We zitten midden in dit proces en hopen dat het aangepaste programma eind 2025 live kan gaan.”
Beslisboom
De Weerd vult aan: “In de set van regels is hiërarchie aangebracht om de juiste keuzes te maken. Een soort beslisboom. Zo kun je bijvoorbeeld kinderen voorrang geven, of hoog-geïmmuniseerde patiënten. Dit komt allemaal heel nauw, want met de keuzes die je maakt door bijvoorbeeld een bepaalde groep voorrang te geven, benadeel je mogelijk een andere groep. Daar zijn we dus uiterst zorgvuldig mee bezig. Nu nog met simulaties, maar dit zullen we ook in de praktijk heel goed blijven monitoren. Uiteindelijk gaan we straks met een dashboard de langetermijnuitkomsten volgen.”
Altruïsten
Hemke noemt nog de enorme waarde van altruïsten. “Altruïstische donoren schenken anoniem een nier aan een onbekende ontvanger. Zij kunnen binnen het cross-overprogramma het verschil maken voor lang wachtende en hoog-geïmmuniseerde patiënten. Eén altruïstische nierdonor kan namelijk een hele keten van transplantaties mogelijk maken: een altruïstische donor geeft zijn/haar nier aan een patiënt die wél een donor heeft, maar bij wie de nier van die donor niet past door de bloedgroep of de weefseltypering. De ‘oorspronkelijke’ donor van deze patiënt geeft vervolgens zijn/haar nier door aan een andere patiënt, voor wie die nier wél past. Dat kan zo doorgaan, waardoor er een keten van donaties ontstaat en waarbij de laatste donor doneert aan een patiënt op de wachtlijst.” Ieder jaar zijn er altruïsten die zich melden in de 7 transplantatiecentra, en de meeste van hen doneren niet binnen de cross-over maar lokaal. “Landelijk doneren zou tot meer transplantaties leiden”, zegt De Weerd. “Een van de redenen om niet aan de cross-over deel te nemen, kan zijn dat donoren opzien tegen het reizen naar een ander donorcentrum. De cross-over+ kent de mogelijkheid van lokaal doneren binnen de cross-over, dus het doneren aan een cross-overontvanger in het eigen centrum, wiens domino-donor dan elders doneert, om zo toch meer transplantaties mogelijk te maken.”
Impact op wachtlijsten
De Weerd verwacht niet direct dat het cross-over+ programma de wachtlijsten flink zal verkorten. Wel kunnen de lastig te transplanteren patiënten – op basis van HLA-antistoffen eventueel in combinatie met de bloedgroep – hopelijk vaker met een levende donor getransplanteerd worden. “Ik vind het belangrijk om te benadrukken dat dit programma alleen gaat over mogelijkheden binnen het cross-over+ programma. Het zijn dus geen patiënten die anders helemaal niet getransplanteerd zouden kunnen worden, maar juist mensen die zonder dit programma waarschijnlijk een postmortale nier zouden ontvangen. De hoop is dat dankzij dit programma meer mensen toegang krijgen tot levende donorniertransplantatie.”
Van CIAT naar cross-over+
De reden van de aanpassingen is dat mensen met bloedgroep O en B en mensen met veel HLA-antistoffen vaak toch niet geholpen konden worden in het huidige cross-overprogramma. Om dit te verbeteren, heeft het Erasmus MC in samenwerking met Erasmus Q-Intelligence in 2015/2016 het CIAT (computerized integration of alternative transplantation)-programma ontwikkeld, met onder andere de aanpassingen van de bloedgroepregels. Het doel was de kansen voor hoog-geïmmuniseerde en langwachtende patiënten te vergroten, altruïstische donoren optimaal te alloceren en tegelijkertijd het aantal niertransplantaties zo hoog mogelijk te maken. In CIAT werden de meeste regels van het nationale cross-overprogramma overgenomen. Het nieuwe en op CIAT gebaseerde cross-over+ programma gaat het huidige, verouderde cross-overprogramma vervangen.