In de regio Amersfoort zijn er korte lijnen tussen de eerste en tweede lijn, en dat heeft voordelen voor patiënten met complexe aandoeningen zoals obesitas, vertelt internist en vasculair geneeskundige dr. L.T. (Lioe-Ting) Dijkhorst-Oei (Meander Medisch Centrum). Zij benadrukt dat dergelijke samenwerking voortdurende communicatie, blijvende aandacht en tijd vergt.
Obesitas is een van de grootste gezondheidsuitdagingen van deze tijd en speelt een rol bij de ontwikkeling van diverse ziektes. Een transmurale aanpak van de aandoening lijkt daarom niet overbodig. In de regio Amersfoort, met een sterke traditie van transmuraal samenwerken, zijn goede ervaringen opgedaan met transmurale zorg voor patiënten met type 2 diabetes (DM2), vertelt Dijkhorst-Oei. “Toen ik hier in 2003 begon, realiseerden we ons dat er een golf van patiënten met DM2 op ons af kwam; steeds vaker kregen mensen deze diagnose. Dankzij de Nederlandse Diabetes Federatie en betrokken behandelaren kwam hiervoor steeds meer aandacht en werd de ketenzorg in gang gezet.”
Dat was het begin van een gestructureerde transmurale aanpak. “Daarbij zochten we met subsidies en proeftuinen uit hoe we het beste konden samenwerken en hoe patiënten, ongeacht via welke ingang zij de zorg binnenkwamen, op de juiste plek terechtkwamen”, vertelt Dijkhorst-Oei. “Dus bijvoorbeeld wanneer een cardioloog bij iemand met een hartinfarct ook diabetes opmerkt, of wanneer bij iemand met zwangerschapsdiabetes wordt vastgesteld dat er al sprake was van bestaande diabetes. Uiteindelijk vonden we dat de huisarts toegerust moest worden met gespecialiseerde zorgverleners om al die mensen in beeld te houden. Bij complexe situaties betrekken we specialisten – vaak internisten met een interesse in vasculaire of endocriene aandoeningen – en ondersteunen we de huisartsen.”
Regionale afspraken
Transmuraal samenwerken staat of valt met het maken van goede afspraken, benadrukt Dijkhorst-Oei. “Het gaat hier om regionale ketens. Daarbij ben je afhankelijk van zaken als hoe goed toegerust de huisartsen in de regio zijn en hoe de tweedelijnszorg in jouw omgeving is georganiseerd. Destijds, in 2003, had ik het bij het opstellen van zorgketens voor diabetes relatief makkelijk. Ik kwam terecht in een regio waar de huisartsen goed georganiseerd waren. Maar later ben ik ook in Amsterdam actief geweest en heb ik gezien dat een grote stad enerzijds mogelijkheden biedt, maar anderzijds ook uitdagingen kent. Welke zorggroep heeft afspraken met welk ziekenhuis? Wat doen we met een ziekenhuis dat weliswaar in een woonwijk ligt, maar een academisch ziekenhuis is? En hoe gaan we om met opleidingsziekenhuizen of streekziekenhuizen? Wie krijgt welke rol, en hoe bereik je daar overeenstemming over?” Dijkhorst-Oei stelt dat deskundigheid hierbij leidend kan zijn. “Ik ben deskundig op het gebied van vasculaire geneeskunde en diabetologie, en zo kunnen huisartsen ook verschillende aandachtsgebieden hebben, zoals de kaderhuisarts diabetes en de kaderhuisarts HVZ. Deze huisartsen hebben een extra opleiding gevolgd waarbij zij ook hebben meegelopen in de tweede lijn.”
Obesitas
Om patiënten met obesitas op de juiste plek te krijgen, is het van belang dat alle deelnemers in de zorgketen op de hoogte zijn van de gemaakte afspraken. Obesitas wordt in eerste instantie vaak bij de huisarts behandeld, en de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) is doorgaans de eerste stap. Dijkhorst-Oei: “Wanneer een cardioloog uit een andere regio gewend is om alle mensen met obesitas naar de internist te verwijzen, moet iemand uitleggen dat de ingang in dit geval bij de huisarts ligt en dat die goed op de hoogte is. Dergelijke samenwerking vraagt om voortdurende communicatie, blijvende aandacht en tijd.”
“We hebben een goed georganiseerde eerste lijn: Huisartsen Eemland. Vanuit die structuur zijn kaderhuisartsen aangesteld, evenals praktijkondersteuners. Zij zitten samen met mij als internist, de diabetesverpleegkundige en een logistiek ondersteuner in de commissie ‘keten cardiometabole zorg’. Zo bedenken we niet alleen goede medische begeleiding, maar kijken we ook hoe we die kunnen implementeren.”
Dijkhorst-Oei vervolgt: “Het lijkt mij een uitgelezen plek om obesitas op te pakken binnen de bestaande CVRM-programma’s, mede vanwege de structuur die we al gewend zijn voor diabeteszorg en cardiovasculair risicomanagement. Maar dat is wel een aanbeveling van het type ‘Wij van WC-Eend adviseren WC-Eend’.”
Effectief aanpakken
Toch denkt Dijkhorst-Oei dat er nog verbetering mogelijk is in de behandeling van obesitas in haar regio. “Het is nog niet zo dat elke specialist die een patiënt behandelt van wie de aandoening mede door obesitas wordt veroorzaakt, weet waar die patiënt dan naartoe kan. Daarom moeten we dit net zo effectief aanpakken als we begin deze eeuw met diabetes in de regio hebben gedaan, met de bijbehorende tijd en middelen. Dan wordt slechts een deel van de patiënten verwezen buiten de huisartsenpraktijk.”
Ook zijn er per regio verschillende afspraken, benadrukt Dijkhorst-Oei. “Neem zoiets als een leefstijlloket: initiatieven die steeds vaker worden opgezet door ziekenhuizen of GGD’s, waar mensen terechtkunnen voor advies en begeleiding bij een gezondere levensstijl. Dat is wenselijk in elke regio en zou patiënten die beginnen aan een GLI kunnen ondersteunen. Maar in elk ziekenhuis en elke regio bestaan hierover weer andere afspraken.”
Daarbij speelt financiering een rol. Dijkhorst-Oei: “Naast de noodzaak van een team van eerste- en tweedelijnszorgverleners dat zich hieraan wil committeren, geldt ook dat de zon niet voor niets opgaat. Zeker als het gaat om iets zo ingrijpends als obesitas – met veel ziektelast en hoge zorgkosten – is het eigenlijk niet meer dan logisch dat je daar ook het financiële gesprek over voert. En dat doe je in Nederland nu eenmaal met de zorgverzekeraars.”
Patiënten
Dijkhorst-Oei: “Belangrijk is ook dat mensen met obesitas zelf goed geïnformeerd zijn over hun aandoening, dat ze kunnen meekijken, weten wat er belangrijk is en kunnen meebeslissen over de behandeling. Patiënten kunnen bijvoorbeeld aan de hand van gewicht en buikomtrek zelf bijhouden hoe het gaat. Daarnaast kunnen zij letten op signalen als vermoeidheid en snel buiten adem zijn, en zouden ze de risico’s van obesitas moeten kennen, zoals het obstructief slaapapneusyndroom. Obesitas leidt eigenlijk tot een vicieuze cirkel van problemen. Het opmerken van deze problematiek is wat mij betreft een taak van iedereen, inclusief de patiënt zelf.”