Waar voorheen werd gedacht dat vroege diagnose en behandeling voldoende zouden zijn om tuberculose (tb) onder controle te krijgen, laten nieuwe inzichten zien dat die gedachte te simplistisch was. Zo blijkt asymptomatische tb mogelijk van groot belang voor de verspreiding van de ziekte, en treedt een aanzienlijk deel van de ziektelast pas op nadat patiënten zijn hersteld van een besmetting. Prof. dr. R. (Reinout) van Crevel, tb-onderzoeker bij het Radboudumc gaat in op deze ontwikkelingen.
In Nederland wordt het belang van tb als belangrijke mondiale oorzaak van morbiditeit en mortaliteit nog wel eens onderschat, is de ervaring van Van Crevel, die al meer dan 25 jaar onderzoek doet naar tb in onder meer Indonesië en Afrika. Die onderschatting is ook begrijpelijk, aldus Van Crevel. “Tb is hier geen groot probleem voor de gezondheidszorg.”
Onderschatting
Wereldwijd is de ziektelast van tb jarenlang onderschat. “Met uitzondering van de COVID-19-pandemie gedurende 2 jaar, is tb verantwoordelijk voor meer doden dan welk ander pathogeen ook.” Geschat wordt dat er wereldwijd in 2024 1,3 miljoen sterfgevallen waren en meer dan 10 miljoen patiënten met symptomatische ziekte.¹ De afgelopen jaren is namelijk duidelijk geworden dat er nog een aanzienlijke ziektelast optreedt nadat patiënten succesvol zijn behandeld.
“We realiseerden ons tot een paar jaar geleden niet dat ongeveer de helft van de ziektelast optreedt bij patiënten die een kuur hebben afgemaakt en bij wie de bacterie is verdwenen”, vertelt Van Crevel. “Bij deze patiënten, die we voorheen als genezen beschouwden, treedt veel extra sterfte en ziekte op, zoals COPD, hart- en vaatziekten en maligniteiten. Deze post-tuberculosis lung disease blijkt ongeveer de helft van de totale ziektelast te vormen.”
Ziektelast
Een van de vragen die tb-onderzoekers momenteel proberen te beantwoorden, is waarom er zo veel ziektelast optreedt nadat de bacterie uit het lichaam is verwijderd. Van Crevel vertelt dat dit waarschijnlijk samenhangt met een combinatie van factoren die gerelateerd zijn aan de oorspronkelijke infectie. Schade aan de longen speelt daarbij vaak een centrale rol. Van Crevel: “Als die schade irreversibel is, hebben patiënten in feite een soort COPD. Maar caviteiten in de longen kunnen ook een substraat vormen voor de groei van schimmels. Daarnaast zijn er gevolgen die gerelateerd zijn aan de immunologische respons. Bij sommige patiënten lijkt de inflammatoire respons onvoldoende af te nemen nadat de bacterie is verdwenen, waardoor een vorm van laaggradige ontsteking blijft bestaan. Dat vergroot onder meer de kans op COPD en hart- en vaatziekten. Verder zijn er epigenetische veranderingen die optreden bij tb en die patiënten mogelijk vatbaarder maken voor secundaire infecties en maligniteiten. In hoeverre deze processen een rol spelen, onderzoeken we in Indonesië en Swaziland.”
Maar een sterke achteruitgang van de longfunctie wordt niet bij alle patiënten gezien. “Een belangrijke vraag is, waarom bij sommige mensen dramatische schade optreedt, terwijl andere mensen zelfs zonder antibiotica vanzelf beter worden. Wat ligt aan deze heterogeniteit ten grondslag? Dat kan voeding, (epi)genetica, comorbiditeit of het metabolisme zijn.”
Uiteindelijk hoopt Van Crevel dat beter inzicht leidt tot interventies. Zo ook voor meningitis, de meest ernstige vorm van tb, waar hij recent met anderen aantoonde dat meer antibiotica niet helpt, maar dat immunotherapie moet worden onderzocht.2
Asymptomatische tb
Een ander nieuw inzicht is het belang van asymptomatische tb. Asymptomatische tb maakt naar schatting 50-60% uit van de prevalente tb in endemische landen. Geschat wordt dat meer dan een derde van de wereldwijde tb-belasting in 2022 – ongeveer 3,1 miljoen personen – onopgemerkt bleef.3,4 Dat is van belang omdat de huidige opsporingsstrategie zich vooral richt op patiënten die zich melden met klachten.
Van Crevel en collega’s onderzoeken asymptomatische tb bij meer dan 100.000 mensen in Zuid-Afrika en Indonesië binnen de Asymptomatic TB Transmission in Indonesia and South Africa-studie (ATTIS-studie). De hoofdvraag is hoe besmettelijk asymptomatische tb is in vergelijking met symptomatische tb. Van Crevel: “Als asymptomatische tb een belangrijke besmettingsbron blijkt te zijn, heeft dat grote gevolgen voor de opsporing van de ziekte. Dan kan die opsporing niet meer beperkt blijven tot mensen met klachten, maar is in principe iedereen ‘verdacht’.”
Een belangrijk obstakel is dat de methoden om asymptomatische tb aan te tonen nog suboptimaal zijn. In landen als Nederland is dit deels te ondervangen met ‘active case-finding’ rondom een besmetting, maar in landen als Indonesië en Zuid-Afrika is dat veel lastiger. Van Crevel: “Toch moeten we dit misschien gaan doen, willen we de prevalentie omlaag krijgen.”
De ATTIS-studie kijkt daarnaast naar andere vragen, zoals wat is de kans dat asymptomatische tb leidt tot symptomatische ziekte en post-tuberculosis lung disease? Wat is de morbiditeit van asymptomatische tb, en hoeveel mensen genezen spontaan? Van Crevel: “Ook is nog onduidelijk welke behandeling deze patiënten moeten krijgen. Een tb-behandeling bestaat uit een combinatie van medicijnen en duurt zes maanden. Dat is mogelijk niet nodig en bovendien zeer belastend voor iemand die geen klachten heeft.”
Kenniscentrum
Microbiologische assays bieden niet in 100% van de gevallen zekerheid over de diagnose. Voor artsen die twijfelen over een tb-infectie, wijst Van Crevel op de mogelijkheid het Radboudumc om hulp te vragen. “Binnen het kenniscentrum hebben wij wekelijks een multidisciplinair overleg waarin artsen kunnen inbellen. We krijgen veel vragen uit het hele land en kunnen goed meedenken, want tb is hier iets wat we wekelijks zien.”
Voor contact: mycobacterien@radboudumc.nl of reinout.vancrevel@radboudumc.nl
Alertheid bij huisartsen
Hoewel het zwaartepunt van de ziektelast van tb zich buiten West-Europa bevindt, is het volgens Van Crevel belangrijk dat ook Nederlandse (huis)artsen de ziekte in het achterhoofd houden. Onder meer omdat in Europa relatief veel multiresistente tb voorkomt en deze patiënten geregeld niet worden geïdentificeerd. Van Crevel: “Slechts ongeveer een derde van de grofweg 400.000 gevallen van multiresistente tb wereldwijd per jaar wordt opgespoord. En waar Europa – inclusief Europees Rusland – verantwoordelijk is voor slechts 1-1,5% van de tb-gevallen wereldwijd, komt in deze regio ongeveer 25% van de wereldwijde tb-resistentie voor. Dat is op Europees niveau een serieus probleem. Een deel van de arbeidsmigranten in Nederland komt bovendien uit landen met een hoge prevalentie van de ziekte, zoals Estland, Litouwen en Oekraïne, en veel hiv-geassocieerde tb komt uit Rusland.”
Ook in andere situaties zouden artsen bij bepaalde patiëntengroepen alert moeten zijn op tb, benadrukt Van Crevel. Bijvoorbeeld bij patiënten met een achtergrond in de Hoorn van Afrika. “80 procent van de tb in Nederland komt voor bij mensen die niet in Nederland zijn geboren, en 25% daarvan bij mensen uit Eritrea, Ethiopië of Somalië. Dus als je iemand uit deze landen voor je hebt – onafhankelijk van de klacht waarmee iemand komt – moet je aan tb denken. Dat geldt ook voor mensen die al jaren in Nederland wonen, dat wordt nog wel eens vergeten. Omdat de ziekte zich zo langzaam ontwikkelt kan deze op een gegeven moment alsnog opspelen.”
Daarnaast doet ongeveer 20% van de tb-gevallen zich voor bij mensen die wel in Nederland zijn geboren. Ook dat leidt soms tot vertraging in de diagnostiek, weet Van Crevel. “Epidemiologie is dus belangrijk, maar bij iemand zonder duidelijke epidemiologische link kan het lang duren voordat de diagnose wordt gesteld. Omdat er niet aan wordt gedacht of omdat tb al snel als mogelijkheid wordt verworpen.”
Bronnen:
- Global tuberculosis report 2025, WHO.
- Meya DB, Cresswell FV, Dai B, et al. Trial of High-Dose Oral Rifampin in Adults with Tuberculous Meningitis. N Engl J Med. 2025;393:2434-46.
- Frascella B, Richards AS, Sossen B, et al. Subclinical tuberculosis disease: a review and analysis of prevalence surveys to inform definitions, burden, associations, and screening methodology Clin Infect Dis. 2021;73:e830-e841
- Global tuberculosis report 2023, WHO.