Een algoritme helpt om vroegtijdig in kaart te brengen of een patiënt na een pancreasresectie postoperatieve complicaties zal ontwikkelen. Hierop kan dan sneller en minder invasief worden gehandeld. Prof. dr. H.C. (Hjalmar) van Santvoort, chirurg in het UMC Utrecht, is een van de ontwikkelaars. Hij verwacht dat het voorspelmodel breder toepasbaar zal zijn in de chirurgie.
Als bij pancreascarcinoom een whipple-operatie wordt uitgevoerd, bestaat het risico op ernstige postoperatieve complicaties zoals een naadlekkage, die gevolgd kan worden door een bloeding. “De patiënt verblijft dan lang in het ziekenhuis en heeft een lange herstelperiode”, vertelt Van Santvoort. “Sowieso is na deze ingreep al een hersteltijd van 3 tot 6 maanden nodig als er geen complicaties optreden. Toch al heel lang dus, zeker tegen de achtergrond van de beperkte algehele levensduur die het pancreascarcinoom kenmerkt. Gemiddeld is die in dit geval tussen de 20 en 30 maanden.”
Om te onderzoeken of het mogelijk was de mogelijke complicaties sneller in beeld te krijgen en dus ook vroeg te kunnen behandelen, hebben Van Santvoort en collega’s een speciaal algoritme voor op de werkvloer geïmplementeerd in alle Nederlandse ziekenhuizen waar alvleesklieroperaties worden uitgevoerd. “Traditioneel gingen we als chirurgen de patiënt pas behandelen voor complicaties als die daar klinische gevolgen van ondervond”, vertelt hij. “Wij zochten juist naar een manier om dit voor te blijven en dus te voorkomen dat ze ziek worden. Hiertoe hebben we op basis van informatie uit retrospectieve patiëntencohorten en literatuur een algoritme ontwikkeld om vroege herkenning en minimaal invasieve behandeling van complicaties mogelijk te maken.”
PORSCH-studie
Dit algoritme is op zijn klinische waarde beoordeeld in de PORSCH-studie1 (POstopeRative Standardization of Care). Het algoritme omvat dagelijkse controle van vitale functies, CRP, amylase en drainproductie van de patiënt, een smartphone-app voor advies aan de behandelaar en een step-up aanpak. “Hierbij wordt laagdrempelig een CT-scan gemaakt”, zegt Van Santvoort. “Blijkt het dan nodig, dan wordt gekozen voor antibiotica en radiologische drainage in plaats van een heroperatie, ook als er nog geen klinische symptomen van ziekte zijn.”
Op basis hiervan bleek het mogelijk het aantal gevallen van bloeding, ernstig orgaanfalen of overlijden te reduceren van 14 naar 8%. “Een forse reductie dus. Natuurlijk waren er al langer chirurgen die langs deze lijnen dachten, maar zonder de ondersteuning van een algoritme was het moeilijk hieraan praktische invulling te geven. Het algoritme geeft er structuur aan. Het is een eenvoudige tool in de vorm van een smartphone-applicatie om het systematisch en gestructureerd te doen. De app is nu wereldwijd beschikbaar. En met het onderzoek hebben we aangetoond dat het zinvol is.”
Aanvullende analyse
In een post-hocanalyse2 is nu aangetoond wat het effect van het algoritme is op de overleving op de lange termijn. Het gecorrigeerde verschil in beperkte gemiddelde overlevingstijd over 36 maanden was 2,1 maanden in het voordeel van de op het algoritme gebaseerde zorg voor de totale onderzochte groep patiënten die een resectie voor een maligniteit ondergingen (pancreascarcinoom, distaal cholangiocarcinoom, ampullair carcinoom en duodenumcarcinoom). Bij pancreasgangcarcinoom was het verschil het meest uitgesproken in het voordeel van de algoritmegroep: 2,6 maanden.
“Misschien lijkt 2,1 maanden niet zoveel”, zegt Van Santvoort, “maar het is wel 10 tot 20% op de algehele overleving. En het is heel veel voor een eenvoudige interventie tegen complicaties die je toch al wilde voorkomen. Het scheelt patiënten met een korte levensverwachting bovendien een ingrijpende operatie met een lange hersteltijd als ze wel postoperatieve complicaties krijgen. Het is dus zowel statistisch interessant als klinisch relevant.”
Invloed op kwaliteit van leven
Of die extra tijd ook gevolgen heeft voor de kwaliteit van leven van de patiënten is nog niet onderzocht. “Daarmee zijn we nu wel bezig in de PORSCH-2-studie2”, aldus Van Santvoort. “De aanname is dat de levenskwaliteit beter zal zijn, omdat complicaties en de behandeling daarvan die aantasten. Het eerdere onderzoek richtte zich op de patiënten met ernstige complicaties. Maar we verwachten dat het ook bij patiënten met minder ernstige complicaties zal bijdragen aan de kwaliteit van leven.”
In het vervolgonderzoek – financieel mogelijk gemaakt door KWF en het St. Antonius Onderzoeksfonds – wordt ook gekeken naar de vraag of het algoritme nog kan worden verfijnd. “We kijken ook welke onderdelen erin het zwaarst wegen en of het algoritme op alle patiëntengroepen toepasbaar is. Bij de operatie kan een onderscheid worden gemaakt tussen hoog- en laagrisicopatiënten. Misschien moeten we bij de eerste groep agressiever zijn in de opsporing van complicaties vooraf en kunnen we er bij de tweede groep terughoudender in zijn. Anderzijds is toepassing van het algoritme wellicht voor alle patiënten effectief. Het is relatief goedkoop. We doen niet zozeer meer, maar vooral in een vroeger stadium. Daarvan verwachten we eerder een kostenreductie dan extra kosten, omdat we er ingrijpen bij complicaties mee kunnen voorkomen. Ook dit aspect is onderdeel van ons vervolgonderzoek.”
Bredere toepasbaarheid
Ondertussen kijken de onderzoekers al verder. “Wellicht kan het algoritme ook bij andere vormen van chirurgie worden toegepast”, verduidelijkt Van Santvoort. “Ook bij leverchirurgie bijvoorbeeld bestaat het risico op postoperatieve complicaties. De gedachte is dat het concept van vroege onderkenning bij veel meer vormen van chirurgie toepasbaar is. AI zal daarin een steeds grotere rol gaan spelen.
We onderzoeken ook of we met AI een nauwkeuriger versie van het algoritme kunnen maken. Op dit moment maken we ook hiermee nog bij veel patiënten voor niets een CT-scan om complicaties te vermijden. Die scan is op zich niet zo kostbaar en is niet heel veel werk, maar als we naar een nauwkeuriger systeem kunnen komen, met minder gebruik van zorgmiddelen, is dat wel winst. De keerzijde is natuurlijk dat je bij minder scans geen complicaties wilt missen. Het is dus zoeken naar de balans in ‘numbers needed to scan’.”
Klinische toepassing
Alle ziekenhuizen die pancreaschirurgie doen, zijn met elkaar verbonden in de Dutch Pancreatic Cancer Group. Ze zijn allemaal bij het onderzoek betrokken en passen nu ook allemaal het algoritme toe. “We verrichten nog onderzoek om tot duurzame implementatie te komen, maar in principe worden alle betreffende patiënten nu zo behandeld”, zegt Van Santvoort. “Ze hebben hiermee een lager risico om in het ziekenhuis te overlijden, ze herstellen sneller en hebben dus waarschijnlijk sneller weer een betere kwaliteit van leven en op termijn ook een langere overlevingswinst.”
In de studie is het moeilijk om het effect aan te tonen van de chemotherapie die na de operatie wordt toegepast. “De gedachte is wel dat de patiënt beter in staat is de chemotherapie te ondergaan als die sneller herstelt van de operatie. Het idee is ook dat complicaties krijgen een immunologische verstoring geeft die ertoe kan bijdragen dat de uitgroei van nog aanwezige kankercellen wordt bevorderd. Minder complicaties betekent dus wellicht ook een mindere vatbaarheid voor recidief.”
Referenties:
- Schouten T, Prinsze K, Henry A, et.al. Long-term oncological outcomes following algorithm-based care versus usual care for the early recognition and management of complications after pancreatic resection: a post-hoc analysis of a nationwide, stepped-wedge cluster-randomized trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2026;11:323-33.
- https://www.youtube.com/watch?v=hAKHqwkdLvo