Samenwerken voor optimale moleculaire diagnostiek bij NSCLC

Delen via:

Doordat niet alle patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom in Nederland getest worden op alle relevante genetische afwijkingen, krijgen sommige patiënten geen optimale behandeling. Longarts prof. dr. Joachim Aerts pleit daarom voor optimale moleculaire diagnostiek.

Een deel van de Nederlandse patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) wordt niet getest op alle genafwijkingen waarvoor doelgerichte therapieën beschikbaar zijn. Eerder meldde de NOS dat daardoor patiënten soms niet de meest geschikte behandeling krijgen, terwijl hun levensduur daarmee vele maanden tot zelfs jaren kan toenemen. Dat moet veranderen, vindt longarts prof. dr. Joachim Aerts (Erasmus MC). “Patiënten van willekeurig welk ziekenhuis zouden in aanmerking moeten komen voor moleculaire diagnostiek, met de meest optimale panels én een deskundige interpretatie daarvan”, zegt hij.

Veel variatie

De diagnostische praktijk varieert nu sterk van ziekenhuis tot ziekenhuis. Zo zijn er nog ziekenhuizen die één voor één op veelvoorkomende genafwijkingen testen. “Dat kost veel tijd en heel veel weefsel, wat zeker bij longbiopten erg jammer is”, merkt Aerts op. “Daarnaast mis je zeldzame genetische afwijkingen. Met de eenvoudigere EGFR-test test je bijvoorbeeld niet op alle mogelijke mutatievarianten – zoals op exon 20, waarvoor nu ook gerichte behandelingen bestaan. En er zijn aanwijzingen dat co-mutaties, zoals in het gen p53, mede de respons op doelgerichte therapie bepalen. Die mis je ook als je alleen naar EGFR kijkt.”
Veel ziekenhuizen stapten de afgelopen jaren over op Next Generation Sequencing (NGS), waarmee je veel meer genetische afwijkingen ineens kunt bepalen. “Maar die panels verschillen onderling sterk in aantal geteste afwijkingen. Soms is ook een RNA-panel nodig”, zegt Aerts. “De kennis over wat nu precies het optimale NGS-panel is, ontwikkelt zich enorm snel. De panels moeten daarom regelmatig worden aangepast. Dat is razend moeilijk en de daarvoor benodigde kennis is begrijpelijkerwijs niet in elk ziekenhuis aanwezig. Ik kan als buitenstaander natuurlijk niet beoordelen welk ziekenhuis dat wel of niet kan, maar ik weet wél dat het testen nu niet optimaal gebeurt.”

Gelijktrekken door centralisatie

Wat Aerts betreft is de oplossing niet dat elk ziekenhuis al deze kennis in huis moet halen. Beter is het om moleculaire diagnostiek te centraliseren en de labresultaten te laten bespreken in molecular tumor boards (MTB’s) die gecoördineerd worden vanuit expertisecentra. “Ziekenhuizen kunnen tumorweefsel van hun patiënten insturen, waarna dat in een gespecialiseerd lab getest wordt op alle genetische afwijkingen die volgens de laatste stand van de wetenschap relevant zijn”, licht de longarts toe. “De multidisciplinaire MTB bespreekt de resultaten, waarbij ook de longarts en patholoog van het insturend ziekenhuis aanwezig zijn.” In de overgrote meerderheid van de gevallen zal de behandeling daarna gewoon starten in het insturend ziekenhuis. “Bij ongeveer 50% van de patiënten vind je sowieso niets behandelbaars. Vind je wel iets, dan ga je onderling overleggen over de beste behandeling. Alleen bij bepaalde genetische afwijkingen vindt de behandeling plaats in een expertisecentrum. Daarover hebben de longartsen in Nederland onderling prima afspraken gemaakt.”

Netwerk voor beste zorg

De longarts schetst hoe het behandeltraject verloopt. “Vaak zal eerst chemo-immunotherapie opgestart worden in het insturende ziekenhuis. Als er vervolgens progressie optreedt, dan kun je kijken welke doelgerichte therapie er beschikbaar is en in welk ziekenhuis de patiënt die kan krijgen. Neem als voorbeeld een KRAS-mutatie, die komt voor bij ongeveer 30% van de longkankers. Voor de meest frequente KRAS-mutatie bestaat al een doelgerichte therapie. Die wordt weliswaar nog niet vergoed, maar is wel al in een aantal ziekenhuizen beschikbaar op basis van compassionate use. We kunnen dan kijken of een patiënt voor die behandeling naar het insturende ziekenhuis kan, of misschien naar een naburig ziekenhuis, of naar een expertisecentrum. Zo bouw je in de loop der tijd een netwerk op waarmee je patiënten de beste zorg biedt, met name patiënten die anders uitbehandeld zouden zijn – want dankzij dit soort doelgerichte therapieën zijn er patiënten in leven die anders al zouden zijn overleden.” Gaandeweg groeit de ervaring en zullen steeds meer doelgerichte therapieën ook in perifere ziekenhuizen beschikbaar komen, zeker voor veelvoorkomende genetische afwijkingen.

Samenwerking tussen ziekenhuizen

Werken alle ziekenhuizen overtuigd mee aan gecentraliseerde diagnostiek? “Veel ziekenhuizen wel, ze zien dat we de zorg kunnen verbeteren door de moleculaire diagnostiek regionaal te stroomlijnen. Vaak stellen ziekenhuizen als voorwaarde dat ze betrokken blijven bij hun patiënten – en dat is ook zeker de bedoeling! We willen tenslotte gezamenlijk bepalen waar een patiënt het best behandeld kan worden. Maar er zijn ook ziekenhuizen die de diagnostiek liever zelf willen blijven doen en ook vinden dat ze dat kunnen. Daar maak ik me eerlijk gezegd wel zorgen over – kunnen deze centra echt zo’n MTB inrichten met alle benodigde expertise? Dat kan ik van buitenaf niet beoordelen, maar zelf werk ik in een expertisecentrum en ben ik heel blij dat wij bijvoorbeeld moleculair biologen hebben die zich bij de afdeling Pathologie volledig toeleggen op dit soort diagnostiek. Zelfs bij de meer rechttoe-rechtaan mutaties is het vakgebied nog niet uitgekristalliseerd. Met preciezere technieken zien we steeds meer dingen die relevant zijn voor de behandeling.”
Pathologen zijn soms bang om dit interessante onderdeel van hun werkzaamheden kwijt te raken, constateert Aerts. “Dat begrijp ik heel goed, maar die angst is onterecht. Het kan juist heel stimulerend zijn om binnen een MTB betrokken te zijn bij de interpretatie en klinische implicaties van de diagnostiek. Dat is anders niet altijd het geval: de patholoog geeft meestal alleen de uitslag van de testen door en is verder niet betrokken bij de interpretatie en behandelimplicaties.”

Toekomst

Welke ontwikkelingen staan er nog meer op stapel? “Ik verwacht dat we in de toekomst meer gebruik zullen gaan maken van de liquid biopsy”, antwoordt Aerts. “Als het niet lukt om een biopt te verkrijgen of een diagnose te stellen, kun je dankzij circulerend tumor-DNA in het bloed toch genetische afwijkingen vinden die belangrijk zijn voor de behandeling. Deze nu nog experimentele techniek kan ook goed van pas komen voor patiënten die niet te veel toeters en bellen willen: ze hoeven dan geen biopsie te ondergaan maar kunnen toch laagdrempelig toegang krijgen tot een therapie op maat.”
Binnen de oncologie gaan ook stemmen op voor standaard whole-genome sequencing (WGS) van tumormateriaal. Hoe staat Aerts daar tegenover? “Op dit moment denk ik dat die techniek nog te complex en te duur is. Zo is er voor WGS vers ingevroren weefsel nodig, wat bij longkanker erg lastig is. Gelukkig is WGS voor longkanker ook niet echt nodig, er zijn heel veel relevante genetische afwijkingen bekend die we met NGS prima kunnen aantonen.” De longarts ziet WGS op dit moment daarom meer als een wetenschappelijke techniek om nieuwe targets te ontdekken. “Maar ik sluit niet uit dat dat over een aantal jaren anders wordt en dat we WGS dan ook voor de kliniek gaan toepassen.”

Vroege longkanker

In de toekomst ziet Aerts ook een rol weggelegd voor NGS bij vroege longkanker. “Recent is een studie gedaan bij patiënten met beperkte ziekte die een EGFR-mutatie hebben, zij kregen na de operatie adjuvante doelgerichte therapie. De plaats van deze behandeling moeten we in Nederland nog bepalen, maar ik verwacht wel meer van dit soort ontwikkelingen. Zo is ook ontdekt dat patiënten met vroege longkanker baat kunnen hebben bij immuuntherapie na de operatie. Mogelijk blijkt straks uit een subgroepanalyse dat dit niet geldt voor patiënten met een EGFR– of ALK-mutatie. Dan zouden we met NGS dus patiënten kunnen identificeren die géén immuuntherapie na de operatie moeten krijgen, waarmee je ze weer bijwerkingen bespaart.” Toch blijft de optimale inzet van moleculaire diagnostiek voor patiënten met uitgezaaide longkanker voorlopig het belangrijkste doel. “Ik hoop van harte dat het ons lukt om dit gezamenlijk te organiseren, zodat we patiënten de beste behandeling kunnen geven”, besluit Aerts.

Overbehandeling met immuuntherapie

Goede moleculaire diagnostiek is niet alleen van belang om mogelijk geschikte doelgerichte behandelingen aan het licht te brengen, maar ook om overbehandeling met immuuntherapie te voorkomen. “We weten dat patiënten met bepaalde genetische tumorafwijkingen meestal slechter reageren op immuuntherapie”, legt prof. Joachim Aerts uit. “Dat geldt bijvoorbeeld voor RET-translocaties. Als een patiënt een RET-translocatie heeft terwijl daar niet op getest is, krijgt zo’n patiënt dus onterecht een behandeling die niets oplevert maar wél bijwerkingen geeft en geld kost. Daarnaast mist de patiënt de meest effectieve behandeling die voor hem beschikbaar is.” In de toekomst zal NGS wellicht ook in staat zijn om op basis van de mutational en de aanwezigheid van co-mutaties te voorspellen hoeveel kans van slagen immunotherapie heeft. Hiervoor is eerst nog verder onderzoek nodig.

Gestage groei aantal patiënten met kanker in Nederland

feb 2017 | Borst, Longoncologie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Gestage groei aantal patiënten met kanker in Nederland

Congressen en symposia

jan 2017

Lees meer over Congressen en symposia

​Nieuwe antwoorden en behandeloptie bij hormoongevoelig mammacarcinoom

jan 2017

Lees meer over ​Nieuwe antwoorden en behandeloptie bij hormoongevoelig mammacarcinoom

Vasectomie niet onafhankelijk geassocieerd met het risico op prostaatkanker

jan 2017 | Uro-oncologie

Lees meer over Vasectomie niet onafhankelijk geassocieerd met het risico op prostaatkanker

Aanzienlijk verschil tussen centra in leverresecties bij colorectale uitzaaiingen

jan 2017 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Aanzienlijk verschil tussen centra in leverresecties bij colorectale uitzaaiingen

​De diagnose en gevolgen van cachexie voor patiënten met gemetastaseerde kanker

jan 2017

Lees meer over ​De diagnose en gevolgen van cachexie voor patiënten met gemetastaseerde kanker

Live webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

10 nov 2021 om 20:30

Lees meer over Live webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

Masterclass niet-melanoom huidkanker #3

2 nov 2021 om 20:00 | Chirurgie, Dermato-oncologie

Lees meer over Masterclass niet-melanoom huidkanker #3

Video’s: Update aanpak RET-gedreven tumoren; diagnostiek en behandelopties

22 sep 2021 | Longoncologie

Lees meer over Video’s: Update aanpak RET-gedreven tumoren; diagnostiek en behandelopties

Masterclass vergevorderd cutaan plaveiselcelcarcinoom #2

21 sep 2021

Lees meer over Masterclass vergevorderd cutaan plaveiselcelcarcinoom #2

Kanker en trombose, hoe kiest u het juiste antistollingsmiddel?   

8 feb 2021

Lees meer over Kanker en trombose, hoe kiest u het juiste antistollingsmiddel?   

Masterclass vergevorderd cutaan plaveiselcelcarcinoom

27 jan 2021 om 20:30

Lees meer over Masterclass vergevorderd cutaan plaveiselcelcarcinoom

Hematologie in beeld

3 nov 2020

Lees meer over Hematologie in beeld

Trombocytopenie - differentiaaldiagnostiek en morfologie

3 nov 2020 om 19:30

Lees meer over Trombocytopenie - differentiaaldiagnostiek en morfologie

Anemie – differentiaaldiagnostiek en morfologie

3 nov 2020 om 21:00

Lees meer over Anemie – differentiaaldiagnostiek en morfologie

Immuno-oncologie module 1: immunologie en immuuntherapie

Lees meer over Immuno-oncologie module 1: immunologie en immuuntherapie

Immuno-oncologie module 3: Verpleegkundige casuïstiek

Lees meer over Immuno-oncologie module 3: Verpleegkundige casuïstiek
Er zijn geen bijeenkomsten gevonden.

Subgroepanalyse: bij hersenmetastasen T-DXd effectiever dan T-DM1

Lees meer
Lees meer over Subgroepanalyse: bij hersenmetastasen T-DXd effectiever dan T-DM1

Combinatiebehandeling met neratinib effectief bij HER2-gemuteerd mammacarcinoom

Lees meer
Lees meer over Combinatiebehandeling met neratinib effectief bij HER2-gemuteerd mammacarcinoom

Nivolumab plus ipilimumab geeft duurzame respons bij borstkanker met veel mutaties

Lees meer
Lees meer over Nivolumab plus ipilimumab geeft duurzame respons bij borstkanker met veel mutaties

Pyrotinib plus chemotherapie effectief bij voorbehandeld HER2+ mammacarcinoom

Lees meer
Lees meer over Pyrotinib plus chemotherapie effectief bij voorbehandeld HER2+ mammacarcinoom

CDK7-remmer mogelijk nieuwe optie bij CDK4/6-resistent mammacarcinoom

Lees meer
Lees meer over CDK7-remmer mogelijk nieuwe optie bij CDK4/6-resistent mammacarcinoom

Switchen naar fulvestrant-palbociclib bij ESR1-mutatie verbetert PFS

Lees meer
Lees meer over Switchen naar fulvestrant-palbociclib bij ESR1-mutatie verbetert PFS

Adjuvant metformine heeft geen effect op vroegstadium borstkanker

Lees meer
Lees meer over Adjuvant metformine heeft geen effect op vroegstadium borstkanker

Pembrolizumab biedt voordeel bij TNBC met PD-L1 combined positive score ≥ 10

Lees meer
Lees meer over Pembrolizumab biedt voordeel bij TNBC met PD-L1 combined positive score ≥ 10

PI3K-signaalroute belangrijk bij tamoxifen-geassocieerd endometriumcarcinoom

Lees meer
Lees meer over PI3K-signaalroute belangrijk bij tamoxifen-geassocieerd endometriumcarcinoom

Botgezondheid bij mCRPC in de praktijk

okt 2021 | Uro-oncologie

Lees meer over Botgezondheid bij mCRPC in de praktijk

Slokdarm- en maagkanker

jun 2021 | Chirurgie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Slokdarm- en maagkanker

Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

feb 2021 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

Neuropathische pijn na chemotherapie

feb 2020

Lees meer over Neuropathische pijn na chemotherapie