Veel leren van wakkere hersenoperaties

Delen via:

Het opereren van patiënten met hersentumoren zonder dat zij onder narcose zijn, lijkt gepaard te gaan met diverse voordelen. Belangrijkste is dat de cognitieve functies van patiënten beter behouden blijven, maar ook geeft dit nieuwe inzichten in de relatie tussen de hersenanatomie en hersenfuncties, vertelt neurochirurg prof. dr. P.A.J.T. (Pierre) Robe (UMC Utrecht). Hij benadrukt dat een gezamenlijke inspanning maakt dat Nederland een van de voorlopers is in het onderzoek naar wakkere hersenoperaties.

Strikt genomen vormt het wakker opereren van patiënten geen nieuwe ontwikkeling. Want toen ongeveer duizend jaar geleden de eerste hersenoperaties werden uitgevoerd, werden mensen ook niet onder narcose gebracht. Maar het wakker opereren van patiënten met hersentumoren is de laatste jaren wel aanzienlijk toegenomen, vertelt Pierre Robe, en een bewuste keuze geworden, met name in de verwachting dat dit de kwaliteit van leven van de patiënt verbetert ten opzichte van niet-wakkere chirurgie.

Robe: “Tot heel recent werd wakkere chirurgie vooral gedaan om te voorkomen dat de patiënt niet meer kon praten of niet meer kon bewegen. Tegenwoordig proberen we ook cognitieve functies te behouden, bijvoorbeeld door het geheugen te testen of zelfs de controle van emoties. Ofwel, naast de spraak wordt gekeken naar allerlei andere taken die belangrijk zijn voor de patiënt. Deze zijn niet direct heel zichtbaar, maar zijn voor de patiënt wel relevant om zo normaal mogelijk te kunnen leven en werken. En om hun sociale netwerk te behouden en plezier in het leven te houden.”

Positieve ervaring

In het UMC Utrecht wordt daarom zeer frequent gekozen voor deze aanpak, vertelt Robe. “Wij doen dat momenteel me dunkt vaker dan andere centra en zijn echt overtuigd dat dit een verbetering geeft van de kwaliteit van leven van de patiënt. We zien dat dit echt positieve effecten heeft, maar anderzijds is het niet zo dat er nooit met deze aanpak geen enkele uitval van functies is. De vraag is nu hoeveel uitval we kunnen voorkomen. Daar doen we momenteel onderzoek naar.”
Verder is de behandeling minder belastend voor patiënten dan wel eens wordt verondersteld, aldus Robe. “Het lijkt misschien of dit zwaarder is voor de patiënt, maar dat is niet zo. Een belangrijke reden hiervoor is dat patiënten in controle blijven tijdens de operatie. Als je geopereerd moet worden aan je hoofd en je hebt een keuze om mee te kunnen bepalen wat je precies wil behouden qua functie, maakt dat echt een verschil. Patiënten vinden dat eigenlijk bijna zonder uitzondering erg fijn en rapporteren gewoonlijk een positieve ervaring. Ook laten onze analyses zien dat de mate van stress en negatieve herinneringen meevallen. Het vermoeden van het algemene publiek dat een wakkere operatie eng is, wordt dus meestal niet gedeeld door de patiënten zelf.”

Overlevingsverschil?

Robe: “Als we de resultaten vergelijken met die in de periode toen men veel minder wakkere chirurgie deed, lijkt er bij patiënten met laaggradige tumoren geen groot verschil in de overlevingskansen. Maar wat wel duidelijk is, is dat de kwaliteit van leven verbeterd wordt. Voor de hooggradige tumoren zijn we best agressief, in de zin van dat we echt voorstander zijn van wakkere chirurgie. Er is in Nederland een gerandomiseerde studie – geïnitieerd door Arnaud Vincent in Rotterdam – die ons hopelijk veel zal vertellen over de effecten van wakker versus niet-wakker opereren, maar wij doen niet mee aan de randomisatie van patienten omdat we denken dat er geen clinical equipose is tussen de behandelingen. Dat is gebaseerd op onze eerdere ervaringen. Door wakker te opereren, durven wij meer patienten te opereren die anders maar een biopt zouden ondergaan, en voor veel andere patienten behouden (of verbeteren) wij de hersenfunctie zonder een verslechtering van de overlevingsverwachting. Maar misschien zijn we toch minder goed bezig dan wat wij denken, dus het is heel goed dat dit in parallel elders in de wereld wordt onderzocht.”

Direct optimale behandeling

De impact van wakkere chirurgie op de overlevingsverwachting lijkt met name gerelateerd aan in hoeverre een effectieve vervolgbehandeling gegeven kan worden, stelt Robe. “Of patiënten in aanmerking komen voor de meest optimale behandeling, hangt mede af van het functioneren na afloop van de operatie. Als patiënten geen uitval hebben en niet hoeven te wachten op herstel, kun je direct de beste behandeling geven. Als dat niet het geval is, is vaak sprake van een suboptimale behandeling, want je kan meestal geen complexe behandeling geven aan iemand die verlamd is of die cognitief fors aangedaan is. En daardoor hebben deze patiënten toch een minder goede kans op een langdurige overleving.”
Robe: “Verder is de correlatie tussen de mate van de resectie en de overleving niet puur lineair. En waar de mate van resectie slechts een paar dagen tot weken extra overlevingswinst geeft, bepaalt het type behandeling wel een paar maanden van overleving. Dus als je meer patiënten kan brengen tot aan het punt dat zij de beste radiotherapie-, en chemotherapieschema’s kunnen ondergaan, heeft dat invloed op de overlevingsverwachting. Daarbij, als je geen uitval veroorzaakt, bestaat voor de patiënt de eerste periode na de operatie niet uit een intensieve revalidatie.”

Aanvulling op beeldvorming en nieuwe inzichten

Het bepalen van de functie door directe stimulatie van de grijze en witte stof tijdens wakker opereren is ook een goede aanvulling op de informatie verkregen met beeldvormende technieken zoals MRI of DTI, stelt Robe “Je krijgt een deel van de kennis door beeldvormende onderzoeken, maar dit geeft geen compleet beeld. Als je tijdens de operatie stimuleert, denk je soms dat er een baan aanwezig zou moeten zijn volgens de fMRI of DTI, maar dan loopt die baan daar niet terwijl er wel een andere baan loopt. Ook hebben we tientallen gevallen waarin de DTI suggereert dat er geen zenuwbanen lopen in het gebied van de tumor, terwijl hier tijdens de operatie toch veel functies aanwezig blijken te zijn. Dus de voorspellende waarde van beeldvorming is reëel, maar zeker niet voldoende. Beide methoden gebruiken lijkt een betere aanpak.”
“Hiernaast identificeren wij soms peroperatief nieuwe anatomische correlaties tussen banen en functie. Dit is bijzonder het geval wanneer men wakker opereert in de zogenaamde niet dominante hemisfeer van de hersenen. Daar zit eigenlijk veel meer cognitieve functie dan eerder gedacht. Ook geven de operaties nieuwe inzichten in de plasticiteit van de hersenen. Zo zien we bij heroperaties soms hoe het gebied betrokken bij een bepaalde functie zich heeft verplaatst. Het is heel erg interessant om te zien hoe dat werkt.”

Cognitieve veranderingen in kaart

Robe en collega’s proberen momenteel om het palet aan testen tijdens de operatie uit te breiden. “Daar zijn we bijna tien jaar geleden als team mee begonnen. Met name om de cognitie te proberen te behouden. De testen moeten natuurlijk zinvol zijn en niet alleen maar een belasting voor de patiënt vormen. Hieraan werken we samen met andere Nederlandse, Europese en wereldwijde partners. We zijn zeker niet het enige centrum in Nederland die dat doen, ook de centra in Tilburg en Amsterdam zijn hier bijvoorbeeld bij betrokken. Er is echt een enorme trend gaande. Het is goed om te benadrukken dat de huidige ontwikkelingen een gevolg zijn van een gezamenlijke inspanning van veel mensen in Nederland en in Europa.”
Robe: “Wat wij en anderen onder meer proberen te doen, is in kaart te brengen wat de peroperatieve cognitieve veranderingen bij de patiënten zijn. Door dit voorafgaand aan de behandeling te meten en te kijken hoe dit verbetert of verslechtert na afloop van de operatie. En als er een verslechtering optreedt, te kijken wat de oorzaak geweest is hiervan. Is dat omdat we onvoldoende getest hebben? Of is er een complicatie opgetreden na de operatie? En kunnen eventuele uitvallen met revalidatie herstellen? Daarbij helpt ook de ontwikkeling van patient reported outcome measures. Hiermee meet je eigenlijk al vanaf tijdens de operatie.”

Aanpassing sluiscriteria voor nieuwe dure geneesmiddelen

jan 2023 | Borstkanker, Dermato-oncologie, Gynaecologische oncologie, Immuuntherapie, Leukemie, Longoncologie, Lymfoom, Maag-darm-leveroncologie, MM, Uro-oncologie

Lees meer over Aanpassing sluiscriteria voor nieuwe dure geneesmiddelen

Nieuwe behandeling voor vasomotorische symptomen tijdens endocriene therapie na borstkanker

jan 2023 | Borstkanker

Lees meer over Nieuwe behandeling voor vasomotorische symptomen tijdens endocriene therapie na borstkanker

MCL onderzoekt meerwaarde PGO in zorgpaden axiale spondyloartritis en borstzorg

jan 2023 | Borstkanker, Spondyloartritis

Lees meer over MCL onderzoekt meerwaarde PGO in zorgpaden axiale spondyloartritis en borstzorg

Etoposide-cisplatine versus irinotecan-cisplatine bij gevorderde gastro-intestinale NEC

jan 2023 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Etoposide-cisplatine versus irinotecan-cisplatine bij gevorderde gastro-intestinale NEC

Onderzoek naar samenwerking informele zorg bij ongeneeslijke kanker

jan 2023

Lees meer over Onderzoek naar samenwerking informele zorg bij ongeneeslijke kanker

Subsidie om behandeling thymustumoren te verbeteren met AI

jan 2023

Lees meer over Subsidie om behandeling thymustumoren te verbeteren met AI

Vaccinatiezorg voor medische risicogroepen

11 aug 2022 | HIV

Lees meer over Vaccinatiezorg voor medische risicogroepen

Masterclass niet-melanoom huidkanker #3

8 mrt 2022 | Chirurgie, Dermato-oncologie

Lees meer over Masterclass niet-melanoom huidkanker #3

Is triple-negatief nog steeds zo negatief?

14 feb 2022 | Borstkanker

Lees meer over Is triple-negatief nog steeds zo negatief?

Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

10 nov 2021 om 20:30

Lees meer over Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

Masterclass vergevorderd cutaan plaveiselcelcarcinoom #2

21 sep 2021

Lees meer over Masterclass vergevorderd cutaan plaveiselcelcarcinoom #2

Kanker en trombose, hoe kiest u het juiste antistollingsmiddel?   

8 feb 2021

Lees meer over Kanker en trombose, hoe kiest u het juiste antistollingsmiddel?   

Masterclass vergevorderd cutaan plaveiselcelcarcinoom

27 jan 2021 om 20:30

Lees meer over Masterclass vergevorderd cutaan plaveiselcelcarcinoom

Hematologie in beeld

3 nov 2020

Lees meer over Hematologie in beeld

Trombocytopenie - differentiaaldiagnostiek en morfologie

3 nov 2020 om 19:30

Lees meer over Trombocytopenie - differentiaaldiagnostiek en morfologie

Behandeling van patienten met HR+/HER2- borstkanker in de adjuvante EN gemetastaseerde fase

Lees meer over Behandeling van patienten met HR+/HER2- borstkanker in de adjuvante EN gemetastaseerde fase

Immuno-oncologie module 1: immunologie en immuuntherapie

Lees meer over Immuno-oncologie module 1: immunologie en immuuntherapie

Immuno-oncologie module 2: Bijwerkingenmanagement en checkpoint inhibitors

Lees meer over Immuno-oncologie module 2: Bijwerkingenmanagement en checkpoint inhibitors

Immuno-oncologie module 3: Verpleegkundige casuïstiek

Lees meer over Immuno-oncologie module 3: Verpleegkundige casuïstiek
Er zijn geen bijeenkomsten gevonden.

Trastuzumab-deruxtecan plus pertuzumab veelbelovend bij gemetastaseerd HER2+ mammacarcinoom

Lees meer
Lees meer over Trastuzumab-deruxtecan plus pertuzumab veelbelovend bij gemetastaseerd HER2+ mammacarcinoom

Geen voordeel van combineren palbociclib met fulvestrant bij gemetastaseerd ER+ HER2- mammacarcinoom

Lees meer
Lees meer over Geen voordeel van combineren palbociclib met fulvestrant bij gemetastaseerd ER+ HER2- mammacarcinoom

Carboplatine plus neoadjuvante chemotherapie verbetert overleving TNBC

Lees meer
Lees meer over Carboplatine plus neoadjuvante chemotherapie verbetert overleving TNBC

Tucatinib effectief in real-world setting

Lees meer
Lees meer over Tucatinib effectief in real-world setting

Nieuwe generatie SERD leidt tot betere PFS dan fulvestrant bij ER+ mammacarcinoom

Lees meer
Lees meer over Nieuwe generatie SERD leidt tot betere PFS dan fulvestrant bij ER+ mammacarcinoom

Elacestrant beter dan endocriene therapie bij gemetastaseerd HR+, HER2 mammacarcinoom

Lees meer
Lees meer over Elacestrant beter dan endocriene therapie bij gemetastaseerd HR+, HER2 mammacarcinoom

Tijdelijk stoppen met endocriene therapie vanwege zwangerschapswens lijkt veilig

Lees meer
Lees meer over Tijdelijk stoppen met endocriene therapie vanwege zwangerschapswens lijkt veilig

Circulerende tumorcellen verbeteren behandelbeslissing bij gemetastaseerd HR+ HER2- mammacarcinoom

Lees meer
Lees meer over Circulerende tumorcellen verbeteren behandelbeslissing bij gemetastaseerd HR+ HER2- mammacarcinoom

Capivasertib plus fulvestrant verbetert PFS bij gevorderd HR+ mammacarcinoom

Lees meer
Lees meer over Capivasertib plus fulvestrant verbetert PFS bij gevorderd HR+ mammacarcinoom

Botgezondheid bij mCRPC in de praktijk

okt 2021 | Uro-oncologie

Lees meer over Botgezondheid bij mCRPC in de praktijk

Slokdarm- en maagkanker

jun 2021 | Chirurgie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Slokdarm- en maagkanker

Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

feb 2021 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

MedNet Oncologie 2022-06

dec 2022

Lees meer over MedNet Oncologie 2022-06

MedNet Oncologie special Longkanker 2022

nov 2022

Lees meer over MedNet Oncologie special Longkanker 2022

MedNet Oncologie 2022-05

okt 2022

Lees meer over MedNet Oncologie 2022-05

MedNet Oncologie special Uro-Oncologie 2022

sep 2022

Lees meer over MedNet Oncologie special Uro-Oncologie 2022

MedNet Oncologie 2022-04

aug 2022

Lees meer over MedNet Oncologie 2022-04

MedNet Oncologie special Longkanker 2022

jun 2022 | Longoncologie

Lees meer over MedNet Oncologie special Longkanker 2022

MedNet Oncologie 2022-03

jun 2022

Lees meer over MedNet Oncologie 2022-03

MedNet Oncologie special Borstkanker 2022

apr 2022 | Borstkanker

Lees meer over MedNet Oncologie special Borstkanker 2022

MedNet Oncologie 2022-02

apr 2022

Lees meer over MedNet Oncologie 2022-02