Afgelopen jaar verscheen een revisie van de SWAB-richtlijn Sepsis en een herziening van de internationale richtlijn Sepsis en septische shock van Surviving Sepsis Campaign (SSC). Professor Joost Wiersinga was betrokken bij beide richtlijnen. Hij geeft toelichting bij de belangrijkste aanpassingen.
Wiersinga, internist-infectioloog en hoofd van de afdeling Infectieziekten in Amsterdam UMC, is trots op het resultaat van de nieuwe richtlijn Sepsis en septische shock 2026 van SCC. “Ik denk dat het een mooi resultaat is. De richtlijn wordt ondersteund door meer dan 20 wetenschappelijke verenigingen en in vele duizenden ziekenhuizen wereldwijd gebruikt.” En dat is gezien de enorme variatie in welvaart, toegankelijkheid van zorg, beschikbaarheid van antibiotica en inotropica, en resistentie van bacteriën die sepsis veroorzaken, heel bijzonder. “De impact van SSC is groot en ik denk dat het de zorg voor sepsis wereldwijd echt heeft verbeterd.”
De SCC-richtlijn is te beschouwen als een kapstok voor de behandeling van sepsis en septische shock.1 De richtlijn Sepsis van de Federatie van Medisch Specialisten geeft hieraan invulling voor de Nederlandse situatie, waarbij de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) zich specifiek richt op antibioticabeleid.2
Voorbeeldfunctie
Ondanks dat de SWAB-richtlijn specifiek voor Nederland geldt, heeft deze volgens Wiersinga ook een voorbeeldfunctie. “De SWAB geldt internationaal als een belangrijk voorbeeld van een nationaal, evidencebased antibioticabeleid.” Dat ziet hij ook terug in de huidige SSC-richtlijn. “Het is mooi om te zien dat de SWAB- en SSC-sepsisrichtlijnen steeds meer naar elkaar toegroeien. Nederland staat bekend om het restrictieve antibioticabeleid. Liefst zo smal mogelijk en niet te lang en zo snel mogelijk van infuus naar tablet. Dat krijgt steeds meer navolging. De toepassing van selectieve darmdecontaminatie (SDD), waarbij potentieel pathogene darmbacteriën preventief met niet-resorbeerbare antibiotica worden onderdrukt, stond voorheen alleen in de Nederlandse richtlijn en wordt nu ook door SCC aanbevolen om te overwegen.”
Hierover is overigens nog wel debat gaande. “Want zou dat niet tot meer resistentie kunnen leiden, en is het wel effectief in situaties met een hoge prevalentie van resistentie?” Het advies geldt daarom alleen voor IC’s met een lage prevalentie van antibioticaresistentie.
SSC-richtlijn
De SSC-richtlijn telt 53 aanbevelingen. Naast de bovengenoemde nieuwe aanbeveling met betrekking tot SDD, licht Wiersinga er nog een paar uit die ‘nieuw’ zijn, waarover studies meer duidelijkheid hebben gegeven. “Er is heel veel onderzoek gedaan naar het gebruik van biomarkers voor het starten of staken van antibioticabehandeling. Er zijn er honderden onderzocht, maar naast CRP gebruiken we er vrijwel geen in de praktijk.” De enige biomarker die van klinisch belang lijkt om de duur van de antibioticabehandeling te bepalen, is procalcitonine.3 “Uit klinische studies blijkt echter dat een korte antibioticabehandeling vaak even effectief is als een langere. Dus kun je vaak al stoppen voordat je procalcitonine überhaupt nodig hebt als biomarker.”3 Het advies om procalcitonine te gebruiken om de antibioticaduur te bepalen geldt daarom alleen voor situaties waarin de optimale behandelduur onduidelijk is.
Patiënten met sepsis krijgen vaak antibiotica die een anti-anaerobe dekking hebben, zoals amoxicilline-clavulaanzuur, piperacilline/tazobactam of meropenem, terwijl infecties met anaerobe micro-organismen vrij zeldzaam zijn. Wiersinga: “Een studie onder ruim 15 duizend IC-patiënten in 88 landen toonde aan dat 1,2% een anaerobe infectie heeft, terwijl 50% anti-anaerobe antibiotica krijgt.4 En dat is gekoppeld aan een iets hogere mortaliteit, waarschijnlijk doordat verstoring van het darmmicrobioom ook beschermende commensale micro-organismen treft. Onze antibiotica zijn dus vaak veel te breed. De nieuwe aanbeveling is nu dat we bij sepsis als het kan empirisch antibiotica geven zonder anaerobe dekking.” Het is een conditionele aanbeveling met laag bewijs, want soms kan dat niet, bijvoorbeeld in het geval van pathogenen die mogelijk multidrugresistent zijn en middelen zonder anaerobe dekking onvoldoende effectief zijn.
Als laatste wijst Wiersinga op de voorkeur om aan patiënten met sepsis op de IC de bètalactamantibiotica na een initiële oplaaddosis via verlengde of continue infusie toe te dienen in plaats van als intermitterende bolus. “Die aanbeveling was er al wel, maar de bewijslast is verbeterd, mede door een nieuwe hele grote studie en systematische review.”5-6
Herziening SWAB-richtlijn
Bij de herziening van de SWAB-richtlijn Sepsis zijn alleen de hoofdstukken over veroorzakende bacteriële pathogenen, de optimale duur van de antibioticabehandeling, met name bij infecties met gramnegatieve bacteriën en de farmacokinetische/farmacodynamische beschouwing van dosering herzien. In de adviezen is uiteraard gelet op aansluiting bij de SCC-richtlijn. Een belangrijk en voor de SWAB kenmerkend punt is hoe om te gaan met het risico op resistentie tegen derde generatie cefalosporines, zoals ceftriaxon. Steeds meer gramnegatieve bacteriën zijn hiertegen resistent: nationale surveillance data tonen resistentie bij 9% van de E. coli en 14% van de Klebsiella pneumoniae bloedbaanisolaten.7 “Nieuw is daarom het advies om vooraf het risico op betrokkenheid van deze resistente bacteriën in te schatten. Bij eerdere infectie of kolonisatie in het afgelopen jaar wordt geadviseerd empirisch tegen deze bacteriën te behandelen. Ook andere risicofactoren wegen mee, zoals recent breedspectrumantibioticagebruik, een zorggerelateerde infectie, recente reis naar een hoog-endemisch land of recente ziekenhuisopname in het buitenland.” Het advies stoelt volgens Wiersinga niet op heel hard wetenschappelijk bewijs, maar is vooral praktisch goed toe te passen.
Bekendheid
In Nederland is het met de zorg bij sepsis over het algemeen goed gesteld, meent Wiersinga. “Soms is er tussen lokale ziekenhuizen praktijkvariatie in de keus van een antibioticum en de duur van de behandeling, maar er is veel consensus over het antibioticabeleid. Iedereen kent de SCC- en SWAB-richtlijnen. Dat is heel fijn. Soms is er discussie over, en dat is precies wat je wilt: dat erover gesproken wordt.”
Anders ligt het voor de bekendheid met sepsis onder de algemene bevolking. Die is beperkt: “70% van de mensen heeft nooit van sepsis gehoord, terwijl er in Nederland dagelijks ongeveer 100 patiënten met sepsis worden opgenomen. Ook is sepsis de doodsoorzaak bij 1 op de 5 patiënten die in het ziekenhuis overlijden.8 De organisatie SepsisNet probeert de kennis en bewustzijn van sepsis te vergroten (SepsisNet.nl), evenals de petitie ‘SOS voor sepsis, gevraagd: een nationaal actieplan’, die is ingediend bij de Tweede Kamer.9-10 Hierbij wijst ‘SOS’ op de alarmsymptomen: Snelle moeizame ademhaling, Onvoldoende doorbloeding en Sufheid, waarbij het nodig is om hulp te zoeken.
Referenties:
- Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Executive Summary: surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock 2026.
- SWAB-summary. swab.nl/exec/file/download/144.
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47:1181-247.
- Vincent JL, Sakr Y, Singer M, et al. Prevalence and outcomes of infection among patients in intensive care units 2017. JAMA, 2020;323:1478-87.
- Dulhunty JM, Brett SJ, De Waele JJ, et al. Continuous vs intermittent β-lactam antibiotic infusions in critically ill patients with sepsis. JAMA, 2024 Aug 27;332:629-37.
- Abdul-Aziz MH, Hammond NE, Brett SJ, et al. Prolonged vs intermittent infusions of β-lactam antibiotics in adults with sepsis or septic shock: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2024;332:638-48.
- Nationale resistentiesurveillance: swab.nl/nl/exec/file/download/334.
- www.cbs.nl/nl-nl/cijfers/detail/84522NED?.
- www.sepsisnet.nl.
- sosvoorsepsis.petities.nl.