Het opereren van patiënten met hersentumoren zonder dat zij onder narcose zijn, lijkt gepaard te gaan met diverse voordelen. Belangrijkste is dat de cognitieve functies van patiënten beter behouden blijven, maar ook geeft dit nieuwe inzichten in de relatie tussen de hersenanatomie en hersenfuncties, vertelt neurochirurg prof. dr. P.A.J.T. (Pierre) Robe (UMC Utrecht). Hij benadrukt dat een gezamenlijke inspanning maakt dat Nederland een van de voorlopers is in het onderzoek naar wakkere hersenoperaties.
Strikt genomen vormt het wakker opereren van patiënten geen nieuwe ontwikkeling. Want toen ongeveer duizend jaar geleden de eerste hersenoperaties werden uitgevoerd, werden mensen ook niet onder narcose gebracht. Maar het wakker opereren van patiënten met hersentumoren is de laatste jaren wel aanzienlijk toegenomen, vertelt Pierre Robe, en een bewuste keuze geworden, met name in de verwachting dat dit de kwaliteit van leven van de patiënt verbetert ten opzichte van niet-wakkere chirurgie.
Robe: “Tot heel recent werd wakkere chirurgie vooral gedaan om te voorkomen dat de patiënt niet meer kon praten of niet meer kon bewegen. Tegenwoordig proberen we ook cognitieve functies te behouden, bijvoorbeeld door het geheugen te testen of zelfs de controle van emoties. Ofwel, naast de spraak wordt gekeken naar allerlei andere taken die belangrijk zijn voor de patiënt. Deze zijn niet direct heel zichtbaar, maar zijn voor de patiënt wel relevant om zo normaal mogelijk te kunnen leven en werken. En om hun sociale netwerk te behouden en plezier in het leven te houden.”
Positieve ervaring
In het UMC Utrecht wordt daarom zeer frequent gekozen voor deze aanpak, vertelt Robe. “Wij doen dat momenteel me dunkt vaker dan andere centra en zijn echt overtuigd dat dit een verbetering geeft van de kwaliteit van leven van de patiënt. We zien dat dit echt positieve effecten heeft, maar anderzijds is het niet zo dat er nooit met deze aanpak geen enkele uitval van functies is. De vraag is nu hoeveel uitval we kunnen voorkomen. Daar doen we momenteel onderzoek naar.”
Verder is de behandeling minder belastend voor patiënten dan wel eens wordt verondersteld, aldus Robe. “Het lijkt misschien of dit zwaarder is voor de patiënt, maar dat is niet zo. Een belangrijke reden hiervoor is dat patiënten in controle blijven tijdens de operatie. Als je geopereerd moet worden aan je hoofd en je hebt een keuze om mee te kunnen bepalen wat je precies wil behouden qua functie, maakt dat echt een verschil. Patiënten vinden dat eigenlijk bijna zonder uitzondering erg fijn en rapporteren gewoonlijk een positieve ervaring. Ook laten onze analyses zien dat de mate van stress en negatieve herinneringen meevallen. Het vermoeden van het algemene publiek dat een wakkere operatie eng is, wordt dus meestal niet gedeeld door de patiënten zelf.”
Overlevingsverschil?
Robe: “Als we de resultaten vergelijken met die in de periode toen men veel minder wakkere chirurgie deed, lijkt er bij patiënten met laaggradige tumoren geen groot verschil in de overlevingskansen. Maar wat wel duidelijk is, is dat de kwaliteit van leven verbeterd wordt. Voor de hooggradige tumoren zijn we best agressief, in de zin van dat we echt voorstander zijn van wakkere chirurgie. Er is in Nederland een gerandomiseerde studie – geïnitieerd door Arnaud Vincent in Rotterdam – die ons hopelijk veel zal vertellen over de effecten van wakker versus niet-wakker opereren, maar wij doen niet mee aan de randomisatie van patienten omdat we denken dat er geen clinical equipose is tussen de behandelingen. Dat is gebaseerd op onze eerdere ervaringen. Door wakker te opereren, durven wij meer patienten te opereren die anders maar een biopt zouden ondergaan, en voor veel andere patienten behouden (of verbeteren) wij de hersenfunctie zonder een verslechtering van de overlevingsverwachting. Maar misschien zijn we toch minder goed bezig dan wat wij denken, dus het is heel goed dat dit in parallel elders in de wereld wordt onderzocht.”
Direct optimale behandeling
De impact van wakkere chirurgie op de overlevingsverwachting lijkt met name gerelateerd aan in hoeverre een effectieve vervolgbehandeling gegeven kan worden, stelt Robe. “Of patiënten in aanmerking komen voor de meest optimale behandeling, hangt mede af van het functioneren na afloop van de operatie. Als patiënten geen uitval hebben en niet hoeven te wachten op herstel, kun je direct de beste behandeling geven. Als dat niet het geval is, is vaak sprake van een suboptimale behandeling, want je kan meestal geen complexe behandeling geven aan iemand die verlamd is of die cognitief fors aangedaan is. En daardoor hebben deze patiënten toch een minder goede kans op een langdurige overleving.”
Robe: “Verder is de correlatie tussen de mate van de resectie en de overleving niet puur lineair. En waar de mate van resectie slechts een paar dagen tot weken extra overlevingswinst geeft, bepaalt het type behandeling wel een paar maanden van overleving. Dus als je meer patiënten kan brengen tot aan het punt dat zij de beste radiotherapie-, en chemotherapieschema’s kunnen ondergaan, heeft dat invloed op de overlevingsverwachting. Daarbij, als je geen uitval veroorzaakt, bestaat voor de patiënt de eerste periode na de operatie niet uit een intensieve revalidatie.”
Aanvulling op beeldvorming en nieuwe inzichten
Het bepalen van de functie door directe stimulatie van de grijze en witte stof tijdens wakker opereren is ook een goede aanvulling op de informatie verkregen met beeldvormende technieken zoals MRI of DTI, stelt Robe “Je krijgt een deel van de kennis door beeldvormende onderzoeken, maar dit geeft geen compleet beeld. Als je tijdens de operatie stimuleert, denk je soms dat er een baan aanwezig zou moeten zijn volgens de fMRI of DTI, maar dan loopt die baan daar niet terwijl er wel een andere baan loopt. Ook hebben we tientallen gevallen waarin de DTI suggereert dat er geen zenuwbanen lopen in het gebied van de tumor, terwijl hier tijdens de operatie toch veel functies aanwezig blijken te zijn. Dus de voorspellende waarde van beeldvorming is reëel, maar zeker niet voldoende. Beide methoden gebruiken lijkt een betere aanpak.”
“Hiernaast identificeren wij soms peroperatief nieuwe anatomische correlaties tussen banen en functie. Dit is bijzonder het geval wanneer men wakker opereert in de zogenaamde niet dominante hemisfeer van de hersenen. Daar zit eigenlijk veel meer cognitieve functie dan eerder gedacht. Ook geven de operaties nieuwe inzichten in de plasticiteit van de hersenen. Zo zien we bij heroperaties soms hoe het gebied betrokken bij een bepaalde functie zich heeft verplaatst. Het is heel erg interessant om te zien hoe dat werkt.”
Cognitieve veranderingen in kaart
Robe en collega’s proberen momenteel om het palet aan testen tijdens de operatie uit te breiden. “Daar zijn we bijna tien jaar geleden als team mee begonnen. Met name om de cognitie te proberen te behouden. De testen moeten natuurlijk zinvol zijn en niet alleen maar een belasting voor de patiënt vormen. Hieraan werken we samen met andere Nederlandse, Europese en wereldwijde partners. We zijn zeker niet het enige centrum in Nederland die dat doen, ook de centra in Tilburg en Amsterdam zijn hier bijvoorbeeld bij betrokken. Er is echt een enorme trend gaande. Het is goed om te benadrukken dat de huidige ontwikkelingen een gevolg zijn van een gezamenlijke inspanning van veel mensen in Nederland en in Europa.”
Robe: “Wat wij en anderen onder meer proberen te doen, is in kaart te brengen wat de peroperatieve cognitieve veranderingen bij de patiënten zijn. Door dit voorafgaand aan de behandeling te meten en te kijken hoe dit verbetert of verslechtert na afloop van de operatie. En als er een verslechtering optreedt, te kijken wat de oorzaak geweest is hiervan. Is dat omdat we onvoldoende getest hebben? Of is er een complicatie opgetreden na de operatie? En kunnen eventuele uitvallen met revalidatie herstellen? Daarbij helpt ook de ontwikkeling van patient reported outcome measures. Hiermee meet je eigenlijk al vanaf tijdens de operatie.”