De spreidings- en concentratiegedachte van het Integraal Zorgakkoord verdient een uiterst zorgvuldige afweging als het gaat om longoncologie, stelt dr. W.K. (Wouter) de Jong, longarts UMC Utrecht, bestuurslid NVALT en lid van de commissie BOM. Naar systeemtherapie moet in dit verband anders worden gekeken dan naar chirurgie en radiotherapie.
In het Integraal Zorgakkoord (IZA) wordt voor de oncologie ingezet op spreiding en concentratie van oncologische zorg, onder andere met het argument om de kwaliteit te verhogen.
“Specifiek voor de behandeling van longkanker vind ik het in de eerste plaats belangrijk om de diverse behandelmodaliteiten bij oncologie apart te bekijken”, zegt De Jong. “Chirurgie en radiotherapie zijn echt andere trajecten dan systeembehandeling. Chirurgie en radiotherapie zijn korte, intensieve trajecten. Daarin wordt al veel langer over concentratie van zorg gesproken. Longartsen bieden vooral systeembehandelingen: chemotherapie, immuuntherapie, TKI’s en alle combinaties daarvan. In een aantal gevallen zijn op dit gebied al afspraken over concentratie gemaakt. Zeldzame ziekten die in minder dan 5 procent van de gevallen voorkomen, worden behandeld in de academische centra en het Antoni van Leeuwenhoek. Ook zijn er volumenormen voor immuuntherapie.”
Dat is de achtergrond waartegen de doelstellingen van het IZA op het gebied van de longoncologie moeten worden bekeken, stelt De Jong.
Discussie over systeemtherapie
“De discussie over het onderwerp kwam ineens in een stroomversnelling met de suggestie dat ook voor systeemtherapie bij longoncologie sprake zou zijn van de noodzaak tot concentratie”, zegt De Jong. “Dat had beslist niet iedereen in het vakgebied zien aankomen. Hierover was nooit duidelijk gesproken als het om chemo- en immuuntherapie gaat. Er is feitelijk tot nu ook helemaal geen sprake van concentratie op deze 2 gebieden. Patiënten met longkanker worden in alle ziekenhuizen systemisch behandeld.”
Een kritiekpunt op het IZA met betrekking tot concentratie is dat hierbij voorbijgegaan wordt aan kwaliteitscriteria voor goede zorg en dat te veel wordt ingezet op aantallen; volumenormen dus. “Dat dit nu gebeurt, heeft te maken met het feit dat er voor de chirurgie bij longkanker literatuur is die erop wijst dat hogere volumenormen leiden tot kwaliteitsverhoging”, vertelt De Jong. “Als het om systemische therapie gaat is die relatie er nauwelijks. Ook daar geldt weliswaar de algemene waarheid dat ervaring een positieve invloed heeft op de kwaliteit. Maar over hoeveel behandelingen gaat het dan en wat is de afkapwaarde? Dat is bij systeemtherapie minder duidelijk. Bovendien is bij deze vorm van behandeling sprake van een heel langdurig traject, anders dan bij chirurgie. En bijvoorbeeld een chirurgisch eindpunt van de 30-dagenmortaliteit is bij systeemtherapie niet van toepassing.”
Werkgroep ingesteld
De aanbieders van systeemtherapie konden dus met betrekking tot deze specifieke behandelmodaliteit moeilijk uit de voeten met de concentratiediscussie. “Het heeft afgelopen najaar tot veel discussie geleid binnen en buiten de NVALT”, zegt De Jong. “De vereniging heeft daarom op een bepaald moment besloten een werkgroep samen te stellen van longartsen uit kleine en grote centra, om tot afspraken over kwaliteit te komen, in plaats van het alleen maar over volume te hebben.”
De Jong heeft zich opgeworpen als een van de kartrekkers voor deze werkgroep. “We denken dat kwaliteit niet alleen af te meten is aan volumenormen als het om systeemtherapie gaat, maar dat het onderwerp kwaliteit breder moet worden benaderd”, vertelt hij. “Natuurlijk is een bepaalde mate van ervaring vereist. Maar daarnaast gaat het ook om samenwerking in een netwerk van grote en kleine ziekenhuizen en om zaken als nascholing, lidmaatschap van de sectie longoncologie van de NVALT om op de hoogte te zijn en te blijven van de ontwikkelingen en toegang tot moleculaire tumorboards. Zeg maar: SONCOS-plus eisen waarmee we de kwaliteit verhogen. Het moet zo zijn dat het niet uitmaakt op welke plaats de patiënt de zorg binnenkomt en dat de kwaliteit van die zorg overal op orde is dus. Longkanker is hoog volume zorg, dus de systeemtherapie moet breed beschikbaar zijn. Het gaat vaak om oudere en kwetsbare mensen. Mensen dus voor wie we geen hoge drempel mogen opwerpen in de toegang tot zorg. Systeemtherapie is een traject dat anderhalf of 2 jaar kan duren, waarbij de patiënt regelmatig naar het ziekenhuis moet komen om de behandeling te ondergaan of bloed te laten afnemen.”
Het gevolg van deze uitgangspunten zal zijn dat niet veel ziekenhuizen zullen afvallen voor het bieden van systeembehandeling voor mensen met longkanker, verwacht De Jong. “Dat is ook geen doel wat ons betreft”, zegt hij. “Natuurlijk mogen kwaliteitseisen worden gesteld, maar behandelteams hebben ook de gelegenheid daar stappen in te zetten. De instroom heb je niet in de hand, maar de manier waarop je de zorg organiseert wel.”
Ronde Tafels
Dit proces loopt parallel met de IZA Ronde Tafels. “Die zijn nog bezig”, zegt De Jong. “Hoe dat verder gaat op het gebied van systeemtherapie bij longoncologie is nog onduidelijk en ligt ook niet helemaal bij ons. Het hangt ook af van hoe de nieuwe minister van VWS in de discussie staat. Daarom is het zaak dat wij als experts bij uitstek zo goed mogelijk onze visie uitdragen. De Nederlandse Zorgautoriteit is nu een impactanalyse aan het maken. In het kader daarvan zijn bij alle ziekenhuizen de volumeaantallen voor systeemtherapie uitgevraagd, als basis voor regionale gesprekken over herverdeling. Er wordt immers gezegd dat alle oplossingen regionaal tot stand moeten komen. We zitten als NVALT niet in alle regio’s aan tafel en ook zal er niet aan elke tafel een longarts zitten. Dat is wel een complicerende factor voor ons, maar hetzelfde geldt natuurlijk voor alle wetenschappelijke verenigingen. We geven onze input, maar welke keuzes regionaal gemaakt gaan worden weten we niet. Ook weten we niet hoe de transformatie – de uitruil van zorg – regionaal gaat.”
Helder beeld
In ieder geval zijn 2 dingen heel belangrijk in de discussie, stelt De Jong. “Het eerste is dat er geen overcapaciteit is, er staan geen ziekenhuizen leeg om zorg over te nemen”, zegt hij. “Het tweede is dat de impactanalyse hopelijk een helder beeld gaat geven van de gevolgen voor een ziekenhuis van concentratie. Als een ziekenhuis bijvoorbeeld geen longkanker meer doet, vragen de artsen ook minder CT’s aan en is er minder dagbehandeling. Een actie op de ene plaats heeft gevolgen op de andere. En hoe dat dan in een ziekenhuis of regio gaat uitvallen is niet duidelijk. Dat is allemaal informatie die nodig is voordat beslissingen genomen kunnen worden.”
De Jong zegt geen zicht te hebben op wat de wisseling van de wacht bij het ministerie van VWS – met Fleur Agema als nieuwe minister – gaat betekenen voor het vervolgtraject van het IZA. “Ernst Kuipers was sterk geporteerd voor concentratie van oncologische zorg”, zegt hij. “Of dit uitgangspunt wel of niet verandert met de nieuwe politieke wind die nu waait, moeten we nog zien. In ieder geval zien wij het als vakgroep als onze missie om zelf een heldere visie op de longoncologie te hebben en die ook uit te dragen.”