Bij een subgroep van patiënten met Staphylococcus aureus-bacteriëmie (SAB) kan aanvullend onderzoek wellicht achterwege blijven. Dat concluderen onderzoekers van het Radboudumc na een retrospectieve cohortstudie in 7 Nederlandse ziekenhuizen.
De studie analyseerde de frequentie van strooihaarden bij laag-risico SAB-patiënten en de klinische relevantie daarvan. Tevens is onderzocht of het niet verrichten van routinematige beeldvorming invloed heeft op de overleving. Primaire uitkomst was het percentage patiënten van wie het behandelplan werd aangepast vanwege een ontdekte strooihaard. Dat werd enerzijds geëvalueerd aan de hand van de actuele toegediende therapie, en anderzijds door de vastgestelde diagnose op basis van alle achteraf beschikbare informatie te koppelen aan de behandeling volgens de huidige richtlijnen. Secundaire uitkomsten waren 90-dagen overleving zonder recidief en factoren die waren gerelateerd aan het verrichten van diagnostische beeldvorming.
Beeldvorming
Van de 377 geïncludeerde laag-risicopatiënten ondergingen 278 (79%) een vorm van aanvullend onderzoek. Bij 15 (5%) veranderde de beeldvorming tijdens opname van de patiënt de werkdiagnose, waardoor behandeling verlengd werd. Echter, op basis van alle achteraf beschikbare informatie hadden slechts 4 patiënten (1,3%) een klinisch relevante strooihaard waarvoor langere behandeling was geïndiceerd. Er was geen verschil in de 90-dagen relapse-vrije overleving tussen patiënten met en zonder beeldvorming.
De studie onderschrijft volgens de onderzoekers dat risicostratificatie voor de behandeling van SAB-patiënten mogelijk is. Voorwaarden zijn onder andere het verrichten van follow-up-bloedkweken, beoordeling van de patiënt door de infectioloog aan bed, en een kritische blik op ziekteontwikkeling. Met deze handelswijze kan routinebeeldvorming worden weggelaten bij laag-risicopatiënten.
Bron:
Hendriks MMC, Schweren KSA, Kleij A, et al. Low-Risk Staphylococcus aureus Bacteremia Patients Do Not Require Routine Diagnostic Imaging: A Multicenter, Retrospective, Cohort Study. Clin Infect Dis. 2024;79:43-51.
Commentaar eerste auteur Marianne Hendriks, internist-infectioloog i.o. en promovendus, Radboudumc, Nijmegen:
“S. aureus-bacteriëmie wordt van oudsher ingedeeld in een ongecompliceerde en gecompliceerde bacteriëmie. Maar deze definitie houdt onvoldoende rekening met de heterogeniciteit van het ziektebeeld. Ook worden in deze definitie risicofactoren voor een gecompliceerd beloop even zwaar gewogen als een gecompliceerd beloop zelf. Daarnaast doet het geen recht aan hoe wij in de praktijk patiënten benaderen. De diagnostiek en behandeling van SAB is geen ‘one size fits all’, maar moeten we afstemmen op de individuele patiënt. Wij hebben onderzocht of we, door middel van het toepassen van risicostratificatie, aanvullende diagnostiek wellicht achterwege kunnen laten bij een laag-risicogroep.”
“In onze studie hebben we alleen gekeken naar laag-risico SAB-patiënten. Dit zijn patiënten zonder risicofactoren voor een gecompliceerd beloop, zoals afwezigheid van kunstmateriaal, geen persisterende bacteriëmie of koorts, geen ‘community acquisition’ en geen aanwijzingen voor strooihaarden bij lichamelijk onderzoek. Het gaat dus om een specifieke groep, van ongeveer 10% van de totale SAB-populatie. In deze laag-risicogroep analyseerden we de aanwezigheid van klinisch relevante strooihaarden die aan het licht kwamen door het verrichten van aanvullend onderzoek, terwijl er bij lichamelijk onderzoek nog geen verdenking op was. Onze hypothese was dat de winst van aanvullend onderzoek laag is bij deze specifieke populatie. We hebben onderzocht hoe vaak we in deze groep strooihaarden vinden die leiden tot wijzigingen in behandelbeleid, en welke factoren geassocieerd zijn met het aanvragen van beeldvorming. We hebben tevens het effect op de overleving onderzocht van het weglaten van beeldvorming.”
“Bij een vijfde van de 377 geïncludeerde patiënten was tijdens opname geen beeldvorming verricht. Factoren die geassocieerd zijn met het aanvragen van beeldvorming zijn een ‘bedside’ consult door een internist-infectioloog en IC-opname. We zagen geen verschil in recidiefvrije overleving op 90-dagen tussen beide groepen. Het verrichten van aanvullend onderzoek was bij 15 patiënten reden om de therapie te verlengen. Maar op basis van alle achteraf beschikbare gegevens in combinatie met huidige richtlijnen, bleek er bij slechts 4 patiënten een indicatie te zijn voor langere behandelduur. Dit verschil komt bijvoorbeeld doordat een initieel als strooihaard geduide afwijking bij nadere bestudering geen strooihaard was, maar bijvoorbeeld kalk op de hartklep in plaats van infectieuze endocarditis, of ossale metastasen in plaats van ossale strooihaarden. Beeldvorming leverde dus bij slechts 4 van de geïncludeerde deelnemers een klinisch relevante strooihaard op. We doen veel beeldvorming die uiteindelijk geen invloed heeft op diagnose en/of beleid.”
“Onze belangrijkste conclusie is dat het niet nodig is om routinematig aanvullend onderzoek te verrichten bij laag-risico SAB-patiënten. Op basis van risicostratificatie kunnen we, als aan alle voorwaarden wordt voldaan, afwachtend beleid voeren ten aanzien van diagnostiek.
Op basis van deze studie beoordelen we SAB-patiënten in het Radboudumc nu meer individueel. Bij laag-risicopatiënten wachten we het klinisch beloop af voordat we besluiten tot aanvullend onderzoek. Dat bespaart kosten en betekent minder belasting voor de patiënt en voor de zorg. Zo gaan we toe naar meer zorg op maat voor deze patiëntengroep.”