Prof. dr. J.M. (Jonathan) Coutinho sprak op 26 juni zijn oratie Beroerte in( )zicht uit bij het aanvaarden van zijn hoogleraarschap vasculaire neurologie aan de Universiteit van Amsterdam. Hij besprak hoe onderzoek het inzicht in beroerte heeft vergroot en hoe hij dat inzicht in de komende jaren verder wil verdiepen. Maar hij lichtte ook toe waarom hij van mening is dat beroerte maatschappelijk meer ‘in het zicht’ moet komen om de wereldwijde last ervan te verminderen.
Toen emeritus hoogleraar neurologie Jan Stam – de promotor van Coutinho – zelf hoogleraar werd en zijn oratie hield, zei hij daarin over het onderwerp beroerte: “In feite staan we aan het bed van de patiënt nog steeds met lege handen.” De oratie van Coutinho maakte duidelijk hoezeer dit nu dankzij onder andere trombectomie is veranderd. “Het was de baanbrekende Mr Clean-studie1 die hierin de doorbraak betekende”, vertelt hij. “Die bewees hoe effectief trombectomie is bij een acuut herseninfarct. Het was de eerste gerandomiseerde studie die dit liet zien bij het type stent dat ervoor wordt gebruikt en bij deze patiëntenpopulatie.”
Deze studie, waarin onderzoekers van Amsterdam UMC en Erasmus MC de hoofdrol speelden, bevestigde de sterke positie van Nederland in het internationaal beroerteonderzoek. “De studie was er een van wat de Big five werd genoemd. Toen de spectaculaire resultaten van de Mr Clean-studie bekend werden, werden de andere vier voortijdig gestaakt. Onafhankelijke safety commissions bevestigden dat die een even positief beeld lieten zien. Binnen een jaar werden ook die gepubliceerd. De behandeling werd direct geïmplementeerd, want je gaat die de patiënt natuurlijk niet onthouden. De financiering mochten de bureaucraten regelen.”
Consortium
Coutinho leidt het International Venous Thrombosis Consortium, opgericht in 2015 om tot kennisvergroting te komen over de epidemiologie, klinische verschijnselen, behandeling en uitkomst van cerebrale veneuze trombose. “Hierin móet je wel samenwerken”, licht hij deze werkwijze toe, “want bij zo’n zeldzame ziekte heeft geen enkel individueel land voldoende patiëntaantallen om wetenschappelijk onderzoek mogelijk te maken. Uniek aan onderzoek naar zeldzame ziekten is dat je daarin geen concurrentie tussen onderzoekers ziet. Dat is waardevol.”
Wel ziet Coutinho hier tegenover een bedreiging ontstaan. “De politiek dringt meer en meer de wetenschappelijke agenda binnen. Politiek gezien begrijp ik dat we niet meer met Rusland kunnen samenwerken. Ik begrijp de angst voor het stelen van intellectueel eigendom. Maar de Russische wetenschapper die ik ken, is gewoon een collega die net zo min als ik met politiek bezig is. De vraag is waar het stopt, als ik kijk naar Israël en zelfs de Verenigde Staten. De drempel om politiek de wetenschappelijke wereld te laten binnendringen zou wat hoger mogen.”
Kwantificering gezondheidslast
De Global Burden of Disease, die wereldwijd de gezondheidslast van honderden ziekten kwantificeert, laat zien dat beroerte verantwoordelijk is voor 5% van alle wereldwijde ziektelast. Het staat daarmee op de derde plaats. “Voor beleidsontwikkeling is het belangrijk de impact van ziekten te kennen”, aldus Coutinho. “Ik denk dat mensen beroerte niet op 3 zouden zetten als je hen vraagt naar de top-5 van ziekten met de grootste gezondheidslast. Dit ligt onder andere aan het feit dat je MS en ALS relatief meer in de media ziet. Ik denk dat de patiënt met een beroerte relatief weinig in het nieuws komt.”
Na een beroerte is iemand zelden meer hetzelfde. Zeker in ziekten die een beroep doen op het intellect is het moeilijk op hetzelfde niveau terug te komen. “Zo iemand verdwijnt dus uit het zicht. De Amerikaanse democratische senator John Fetterman is echt een uitzondering.”
Sinustrombose
Binnen het spectrum van wat onder de noemer beroerte wordt geschaard, heeft Coutinho bijzondere aandacht voor sinustrombose. Niet in de laatste plaats dankzij een voormalige patiënt die na aanvankelijk herstel toch voor werk moest worden afgekeurd wegens verborgen beperkingen. “Het betreft vooral cognitieve klachten”, verduidelijkt Coutinho. “Vaak zijn deze mensen snel overprikkeld en daarmee uitgeput. Ze hebben hoofdpijnklachten en angstgevoelens en een deel krijgt epilepsie. Als je zo iemand maar even ziet, denk je: het gaat goed. Dat is moeilijk voor de betrokkene. Die wil niet als patiënt gezien worden, maar is wel degelijk beperkt.”
Met door de Trombosestichting gesubsidieerd onderzoek wil Coutinho de verborgen beperkingen meer in kaart brengen. “Er is nog maar heel weinig onderzoek naar gedaan. Ik herken het uit de spreekkamer, maar wil eerst maar eens in kaart brengen hoe vaak deze beperkingen voorkomen. De volgende stap is onderzoeken wat eraan te doen is. Het is een wereldwijd onderzoek, dus we krijgen ook eventuele landelijke verschillen in beeld.”
In zijn oratie wees Coutinho op de grote waarde van die ene patiënt voor beter begrip over sinustrombose. “Je ziet echt haar kracht, ze denkt mee bij onderzoek”, zegt hij. “Natuurlijk kan niet iedere patiënt dit. Ik vind dat patiëntparticipatie soms gehyped wordt. Wetenschap is wel een vak, je kunt niet verwachten dat de patiënt altijd weet wat het best is. Natuurlijk ben ik zeker niet tegen patiëntparticipatie, maar subsidieverstrekkers kunnen er wel te hoge eisen aan stellen voor onderzoekers.”
Onderzoekslijnen
Coutinho wil de diagnostiek van sinustrombose versnellen, deels door een AI-tool te ontwikkelen die het herkent op CT-scans. “Zelf zie ik bijna altijd op de eerste scan al of er sprake van is”, zegt hij, “omdat ik er al honderden heb gezien. Maar het gebeurt te vaak dat het bij de eerste opvang niet wordt gezien. Vandaar mijn gedachte: als ik het kan, moet een goed getraind AI-model het ook kunnen. Als je een voorzet krijgt, is het veel gemakkelijker om te bepalen of het wel of niet zo is. Die rol kan AI vervullen, het kan helpen bij de interpretatie van scans. Zeker bij een zeldzame ziekte als deze.” Samen met Henk Marquering, hoogleraar AI aan Amsterdam UMC, heeft hij een subsidieaanvraag voor onderzoek naar deze ontwikkeling ingediend.
Coutinho wil ook komen tot een klinische beslisregel en een biomarker waarmee bij sommige patiënten sinustrombose kan worden uitgesloten. “Combinatie van Wells’ criteria en D-dimeer zorgt dat je geen aanvullende imaging nodig hebt om het bij twijfel uit te sluiten. Dat is makkelijker en goedkoper.” Ook voor dit onderzoek loopt een subsidieaanvraag.
Een derde wens is het risico op een nieuwe sinustrombose in kaart te brengen. “De eerste stap daarin is de mensen uit het cohort waarover we beschikken te contacten voor follow-up op de lange termijn. De meesten van hen zijn dertigers. We willen weten of ze op lange termijn een verhoogd risico hebben op een nieuwe trombose, als basis om de hoogrisicogroep te stratificeren en te behandelen met medicatie. Er is een nieuwe alfa-2-antiplasmineremmer van Bayer. De eerste studieresultaten wijzen erop dat het bij diepveneuze trombose in de eerste uren of dagen stolsels oplost zonder een bloeding te geven. We willen weten of dit bij sinustrombose ook werkt.”
Een laatste onderzoek dat Coutinho in zijn oratie naar voren haalde, was Mind the Heart. Dit onderzoek richt zich op de meerwaarde van een cardiale CT bij een herseninfarct. Hij benadrukte hierbij het belang dat de CT-scanners op de spoedeisende hulp de technische specificaties hebben om dit mogelijk te maken. “Natuurlijk spelen bij vervanging van die scanners kosten een rol”, weet hij, “maar het is wel zaak dat een ziekenhuis zich bewust is van de waarde voor de gebruikers – ook de poortspecialisten op de spoedeisende hulp dus.”
AVG en wetenschap
In zijn oratie plaatste Coutinho een kritische noot over de privacywetgeving AVG in relatie tot het gebruik van anonieme data voor wetenschappelijk onderzoek. “Ik vind het onbegrijpelijk dat de wetenschap hier niet buiten is gehouden”, zegt hij. “Als wetenschappers zijn we ons echt wel bewust van het belang van privacy. Door die AVG wordt heel veel onderzoek gefrustreerd of gaat internationaal onderzoek zelfs niet door.”
Referentie
- Fransen P, Beumer D, Berkhemer O, et.al. Mr Clean, a multicenter randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2014;15:343. Doi 10.1186/1745-6215-15-343.