De termen curatief en palliatief geven in de oncologie al decennialang richting aan behandelkeuzes. Maar volgens internist-oncoloog prof. dr. H.W.M. (Hanneke) van Laarhoven en radiotherapeut-oncoloog dr. P.S.N. (Peter) van Rossum past die tweedeling steeds minder goed bij de praktijk. In een Viewpoint in JAMA Oncology pleiten zij, samen met medisch psycholoog dr. Inge Henselmans, voor preciezere taal over het doel van een behandeling en de te verwachten uitkomsten.
De aanleiding lag onder meer in het veld van de oligometastasen, vertelt Van Rossum (Amsterdam UMC). Hij richt zich als radiotherapeut onder andere op slokdarm- en longkanker en patiënten met beperkte uitzaaiingen. “Bij die patiëntengroep kom je in de communicatie uit op de vraag: als we alle ziekteplekken radicaal behandelen, moeten we dat dan palliatief noemen of curatief? Het is een beetje een schemergebied.” De auteurs zien de behandelintentie daarom eerder als een continuüm dat kan verschuiven met het ziektebeloop, de respons op behandeling en de doelen van de patiënt.
Lastiger onderscheid
Een ander probleem is dat het onderscheid curatief/palliatief verkeerde verwachtingen kan wekken. Een resectabel pancreascarcinoom dat in opzet curatief wordt behandeld, heeft meestal toch een slechte prognose. Terwijl patiënten met gemetastaseerd melanoom dankzij immuuntherapie soms langdurige ziektecontrole bereiken. “Curatief en palliatief waren vroeger waarschijnlijk best een goede indeling”, zegt Van Rossum. “Maar in de moderne oncologie is die in veel situaties niet meer passend. Door verbeteringen in systeemtherapie en lokale behandelingen die steeds beter, preciezer en minder toxisch zijn, kunnen we veel meer. Dat maakt het onderscheid lastig.”
De systemen zijn daarentegen vaak nog binair ingericht. “Ik moet letterlijk bij elk behandelplan aanvinken: curatief of palliatief. Maar wat vul je in als je 1 metastase radicaal behandelt bij iemand die al 5 jaar uitstekend gaat en bij wie een reële kans bestaat op langdurige ziektecontrole? Het systeem is daar niet op ingericht.”
Preciezere taal
Volgens Van Laarhoven (Amsterdam UMC) is ook voor patiënten de vraag vaak niet binair te beantwoorden. “Een patiënt wil weten: ga ik genezen, ja of nee? Maar die vraag is helemaal niet zo simpel te beantwoorden. We moeten genuanceerder en preciezer communiceren over uitkomsten van behandelingen en over de kansen daarop.”
In hun artikel geven de auteurs voorbeelden van concretere taal, zoals: een behandeling die bedoeld is om het leven te verlengen en klachten te voorkomen door de tumorgroei zo lang mogelijk te remmen, maar waarbij de kans op volledige genezing zeer klein is, bijvoorbeeld minder dan 5%. Zulke formuleringen vragen om een goede prognostische inschatting. In Amsterdam UMC is daarvoor de SOURCE-tool ontwikkeld voor slokdarm- en maagkanker. “Daarmee kun je voor een individuele patiënt inschatten wat mogelijke uitkomsten zijn en wat de onzekerheid daaromheen is”, aldus Van Laarhoven.
Hulpmiddelen voor communicatie
De manier waarop uitkomsten worden besproken is minstens zo belangrijk als de voorspelling zelf. Daarom zijn ook experts uit medische psychologie en communicatie betrokken, onder wie medisch psycholoog Henselmans. Artsen overschatten volgens Van Laarhoven regelmatig hoe goed patiënten getallen begrijpen. Zelfs bij een goed uitgelegde mediaan kan ten onrechte blijven hangen: ‘Ik leef dus nog een jaar’.
Van Rossum noemt manieren om risico’s en prognoses begrijpelijker te maken, zoals een bestcase- en worstcasescenario met de mediaan ertussen, of figuren met 100 patiënten van wie er 10 zijn ingekleurd. Zulke hulpmiddelen worden nog lang niet altijd gebruikt. Ook verschilt de informatiebehoefte per patiënt. Sommige mensen willen veel details, anderen zeggen: doet u maar wat u het beste lijkt. Van Laarhoven: “Dit onderstreept dat artsen hun uitleg niet alleen genuanceerd, maar ook afgestemd op de individuele patiënt moeten vertellen.”
Een gestructureerde aanpak hoeft volgens Van Laarhoven niet per se veel extra tijd te kosten. In onderzoek met de SOURCE-tool, waarbij zorgverleners ook werden getraind in het gesprek, werd de consulttijd nauwelijks langer. Tegelijkertijd vraagt goede gezamenlijke besluitvorming nu eenmaal tijd, zegt Van Rossum: “Het is niet goed mogelijk in 5 of 10 minuten samen met een oncologiepatiënt een behandelkeuze te maken.”
Palliatieve teams
De woorden curatief en palliatief hoeven wat de auteurs betreft niet volledig te worden geschrapt. Het gaat erom dat ze inhoud krijgen. “Deze behandeling is gericht op volledige genezing kan een passende boodschap zijn”, zegt Van Laarhoven. “Maar als die kans 10% is, is dat echt een ander verhaal dan wanneer die kans 90% is.” Ook Van Rossum gebruikt nog steeds graag de formulering ‘in opzet curatief’: genezing is dan het doel, maar geen garantie.
Andersom kan palliatief te snel worden geassocieerd met terminaal, met gevolgen voor verwijzing naar palliatieve teams of ondersteunende zorg. “Mensen uit palliatieve teams zeggen vaak: ik zou willen dat de patiënt eerder verwezen was”, zegt Van Laarhoven. Een palliatief team is volgens haar niet alleen bedoeld voor de allerlaatste levensfase, maar kan juist helpen om de tijd die er nog is zo goed mogelijk in te vullen. “Het zou kunnen helpen om die naam aan te passen, bijvoorbeeld naar team voor ondersteunende zorg.” Daarnaast is het niet alleen in de palliatieve, maar ook in de curatieve setting van belang om te spreken over scenario’s en wensen.
Buiten de spreekkamer
De binaire indeling kan ook gevolgen hebben buiten de spreekkamer. Voor de radiotherapie werkt het onderscheid curatief/palliatief niet duidelijk door in DBC’s, maar voor de medische oncologie ligt dat volgens Van Laarhoven soms anders. “Bepaalde geneesmiddelen zijn alleen vergoed voor bepaalde indicaties. Daar hangt de curatieve of palliatieve setting dan wel aan vast.” Zolang zulke termen in systemen en vergoedingskaders strikt blijven rondzweven, is genuanceerder communiceren lastiger.
Ook voor wetenschappelijk onderzoek heeft de discussie gevolgen. Volgens Van Rossum is er behoefte aan taal voor nieuwe behandeldoelen. Bij lokale behandeling van uitzaaiingen kan het doel bijvoorbeeld langdurige ziektecontrole zijn, uitstel van systeemtherapie of uitstel van polymetastatische progressie. Van Laarhoven ziet daarom consequenties voor trials. “Nu zetten we studies vooral op om te laten zien dat de overleving langer is. En dan kijken we ook nog een beetje naar kwaliteit van leven. Maar dit zijn allemáál aspecten die relevant zijn.”
Veel resonantie
Sinds de publicatie van het Viewpoint kregen de auteurs veel reacties. “Ik heb nog nooit zoveel reacties op een publicatie gehad als op deze”, zegt Van Laarhoven. Collega’s van heinde en verre vroegen het artikel op en vanuit Zwitserland kwam al de vraag of hier op Europees niveau een vervolg aan gegeven kan worden. Met andere woorden: het onderscheid curatief/palliatief wringt inmiddels overal.
Referentie:
- Van Laarhoven HW, Henselmans E, Van Rossum PS. Rethinking Treatment Intent Beyond the Curative/Palliative Binary in Modern Oncology. JAMA Oncol. 2026;6:569-70.