Geen land in West-Europa hanteert strengere voorwaarden voor de beoordeling van nieuwe kankermedicijnen dan Nederland. Maar de regelgeving is doorgeschoten, waardoor Nederland wat betreft beschikbaarheid van nieuwe middelen nu in de achterhoede zit; aldus prof. dr. Michel van den Heuvel, longarts in het UMC Utrecht. “We moeten uit onze ivoren torens komen en het systeem samen aanpassen.”
Van den Heuvel wil allereerst benadrukken dat Nederland de zorg goed op orde heeft. De oncologie, zeker de longoncologie, mag de handen dichtknijpen met de grote vooruitgang in de zorg van de afgelopen jaren, met name in de vorm van doelgerichte en immuuntherapieën. Van den Heuvel kan het weten, als hoogleraar Longoncologie en afdelingshoofd Longziekten in het UMC Utrecht en voorzitter van de sectie oncologie binnen de NVALT.
In rap tempo blijven er nieuwe behandelingen bijkomen, in de palliatieve, adjuvante en neoadjuvante zorg. Nadat een nieuw middel is goedgekeurd door de European Medicines Agency (EMA), buigen velerlei vaderlandse instituten en organisaties zich over de toelating. “Dit proces is de laatste jaren steeds stroperiger geworden”, meent Van den Heuvel. “Hierdoor moeten we onze patiënten te veel behandelopties onthouden.”
Hij stelt voor alle veldpartijen bij elkaar aan tafel te brengen. “We moeten uit onze ivoren torens afdalen om samen met de veldpartijen te bepalen hoe we de beschikbaarheid van deze vaak dure oncologische middelen kunnen verbeteren – zonder de kosten te hoog te maken.” Van den Heuvel gaat nog een stap verder: “Elke afzonderlijke partij moet misschien eens goed in de spiegel kijken en zich afvragen of zij echt nodig is, of kan opgaan in een doeltreffender geheel.”
(Te) veel partijen
Een groeiend aantal partijen is betrokken bij de optimalisatie van de behandeling, signaleert Van den Heuvel. Sinds het jaar 2000 beoordelen oncologen aan de hand van de PASKWIL-criteria de meerwaarde van nieuwe geneesmiddelen. Dat doen oncologen tezamen in de commissie Beoordeling Oncologische Middelen (CieBOM). “De NVMO en de NVALT beogen met de PASKWIL-criteria over- en onderbehandeling zo goed mogelijk in balans te krijgen”, zoals Van den Heuvel het uitdrukt. De CieBOM heeft de PASKWIL-criteria in 2023 aangescherpt. Daar had niet iedereen begrip voor; zo noemde de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) het resultaat “onacceptabel”.1 Van den Heuvel erkent dat de nieuwe criteria scherp gesteld zijn. “Daarin lopen we wereldwijd voorop.”
De CieBOM-adviezen vormen voor Zorginstituut Nederland (ZiN) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) de basis voor de beslissing over vergoeding. “Ook deze 2 partijen willen waken voor overbehandeling; daarnaast hebben ze de opdracht om de zorgkosten te beteugelen, ‘passender’ te maken. ZiN heeft de verantwoordelijkheid voor het beheersen van de kosten van dure oncologische geneesmiddelen deels neergelegd bij de CieBAG, de Commissie Beoordeling Add-on Geneesmiddelen.”
Wat er nog bij komt: de CieBOM kan een aantal dossiers, zoals neoadjuvante en perioperatieve zorg, niet goed toetsen. “Daar zijn nog geen goede criteria voor. Deze dossiers kunnen dan alsnog bij ZiN terechtkomen. ZiN kan zich er dan zelf over uitspreken of dat overlaten aan ZN. Dit hele proces van beoordeling van nieuwe middelen en behandelingen is verre van optimaal en vaak weinig transparant en voorspelbaar.”
Goedbedoelde barrières
Van den Heuvel vindt de hierboven geschetste situatie al erg complex. “Maar dan is er ook nog de sluis. Deze is door het ministerie van VWS ingesteld om de geneesmiddelenkosten te beteugelen, of eigenlijk om te voorkomen dat deze kosten andere zorg in het gedrang brengen, laten we zeggen heupoperaties bijvoorbeeld. Als VWS oordeelt dat een nieuw, al door de CieBOM goedgekeurd geneesmiddel te veel impact heeft op de begroting, dan komt het in de sluis, soms simultaan aan de beoordeling door ZiN.”
En dan is er ook nog het DAP, het Drug Access Protocol. “Hierin komen sommige middelen terecht waarvan de indicaties dermate zeldzaam zijn, dat ze niet in gerandomiseerde studies zijn geëvalueerd. Het DAP is in samenspraak met farmaceuten en vele andere partijen geïnitieerd door de wetenschappelijke verenigingen. Een nieuw medicijn kan langs deze weg voorlopig beschikbaar komen, waarbij de fabrikant per patiënt een deel van de kosten op zich neemt. Het medicijn krijgt dan een aantal jaren de tijd om zichzelf in een real-world setting te bewijzen.”
Van den Heuvel wil allerminst een klaagzang aanheffen; daar is de Nederlandse zorg te hoogstaand voor. “De genoemde partijen hebben stuk voor stuk goede bedoelingen, streven passende zorg na. De barrières die nieuwe dure behandelingen tegenkomen, zijn ook goedbedoeld. Maar er zijn nu wel erg veel barrières.”
De remmende voorsprong
Nederland loopt zodoende wereldwijd voorop met initiatieven waarmee overbehandeling wordt voorkomen. Maar Van den Heuvel ziet daardoor het risico op onderbehandeling stijgen. “De optelsom van regels en partijen maakt het steeds moeilijker innovatieve medicijnen beschikbaar te krijgen. Hierin loopt Nederland inmiddels ver achter op de rest van West-Europa.”
Het gevolg ziet Van den Heuvel met lede ogen aan: “Ik heb als longoncoloog de afgelopen jaren goede, soms zelfs uitstekende nieuwe medicijnen en behandelingen zien sneuvelen. Een voorbeeld is capmatinib, bedoeld voor patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) met een exon 14 skipping-mutatie (METex14). Het heeft zo lang in het DAP en een voorbereidend traject gezeten dat de producent het maar heeft teruggetrokken.”
Nog een voorbeeld: entrectinib bij gevorderd ROS1-positief NSCLC. “Dit is al in 2022 door de EMA goedgekeurd en is bijzonder effectief. Het heeft minder bijwerkingen dan crizotinib en is waarschijnlijk ook effectiever. Overal elders is het beschikbaar, maar in Nederland moeten we nog jarenlang wachten op de uitkomsten van een trial waarin entrectinib wordt vergeleken met crizotinib.”
Wetenschappelijk onnavolgbaar
Ook bij immuuntherapie voor NSCLC loopt Nederland volgens Van den Heuvel opvallend uit de pas. “Adjuvant atezolizumab is overal beschikbaar, behalve bij ons. Dat is nogal naar, want 1 op de 10 patiënten kan er aanzienlijk langer door leven. Na resectie van stadium II-IIIA NSCLC had adjuvant atezolizumab na 46 maanden net niet genoeg overlevingsvoordeel voor ‘all-comers’.2 Voor de PDL1-positieve subgroep was de HR echter 0,66 en voldeed hiermee wel aan onze strenge PASKWIL-criteria. Toch kwam deze behandeling uiteindelijk alleen maar beschikbaar voor stadium III-patiënten. Een ander voorbeeld is de gecombineerde neoadjuvante en adjuvante behandeling van vroegstadium longkanker met pembrolizumab.3 Dit was een duidelijk positieve studie waarvan de opzet weliswaar terecht veel kritiek heeft gehad; maar de uiteindelijke keuze om alleen het neoadjuvante deel te vergoeden is wetenschappelijk onnavolgbaar.”
Direct goede afspraken
Van den Heuvel denkt dat het anders kan, zonder dat de kans op overbehandeling en de kosten wezenlijk toe hoeven te nemen. “Het moet simpeler en doeltreffender. Dat vergt heel nauw samenwerken, om over nieuwe medicijnen snel goede afspraken te maken.” De NVMO en NVALT moeten zichzelf in dit scenario een grote verantwoordelijkheid opleggen: “Goede zorgplannen bedenken: dat kunnen we best, samen met pathologen, apothekers, enzovoort. We gaan goede prospectieve registers opzetten om snel data te kunnen ophoesten. Je wilt behandelingen snel kunnen aanbieden. Soms zijn hier studies voor nodig, maar middelen kunnen ook voorwaardelijk beschikbaar worden gesteld met een goed register en heldere afspraken vooraf aangaande effectiviteit en veiligheid. Bij goede samenwerking zullen de diverse partijen dan best bereid zijn een deel van de risico’s te dekken.”
Handen ineenslaan
De zorgpartijen die wat Van den Heuvel betreft de handen ineen moeten gaan slaan, zijn de wetenschappelijke verenigingen, de zorgverzekeraars, het Zorginstituut en liefst ook het ministerie van VWS. “Je wilt niet dat een van deze partijen afspraken maakt die niet stroken met andere initiatieven. Zo kunnen bijvoorbeeld de kostenbesparende onderhandelingen binnen VWS de maatregelen die door behandelaren of zorgverzekeraars worden genomen volledig zinloos maken omdat er geen inzichten worden gedeeld over de precieze afspraken.”
Van den Heuvel ziet een gebrek aan regie. Gevraagd wie de regie dan moet nemen, zegt hij: “Normaliter zou dat het Zorginstituut moeten zijn, eventueel in samenspraak met VWS. Dankzij de Horizonscan weten we exact welke nieuwe middelen eraan komen binnen 2 jaar. Daar kunnen we proactief op acteren. We kunnen gezamenlijk de vraagstukken rond passende zorg oppakken, en kijken hoe we de kosten beheersen en toekomstige risico’s mitigeren.” Hij voegt toe: “Dit zijn zaken waarmee je als arts eigenlijk niet te veel bezig zou moeten zijn. Je verantwoordelijkheid ligt immers direct bij het welzijn van de individuele patiënt, die volledig afhankelijk van je is. Het patiëntenbelang moet meer gewicht krijgen in deze vaak maatschappelijke discussie, al kun je als arts niet blind zijn voor andere belangen. Wel kunnen de wetenschappelijke verenigingen inhoudelijke plannen bedenken waarmee ze met nieuwe diagnostische technieken bijvoorbeeld uitsluitend behandelen als ze zeker zijn van minimale residuale ziekte na een resectie; of proberen aan de dosering te sleutelen op geleide van nieuwe inzichten. Zodoende kunnen we de kosten beteugelen en gelijktijdig bijwerkingen, en overbehandeling in het algemeen, voorkomen.”
Hervormen en vertrouwen
Alle partijen die de beschikbaarheid van medicijnen helpen bepalen, zouden eens goed in de spiegel moeten kijken, meent Van den Heuvel. “Ze zouden zich moeten afvragen: Zijn er structuren te bedenken die ons kunnen vervangen? Zijn de commissies die we nu hebben wel allemaal nodig?” Hij voegt toe: “Laten we behouden wat we in ons land goed doen, en leren van hetgeen in omringende landen beter gaat. Net als bijvoorbeeld in Duitsland zouden we snel, soms al na een jaar, met real-world data het gebruik van nieuwe medicijnen kunnen herevalueren.”
Van den Heuvel concludeert: “Laten we nauw samenwerken en goede afspraken maken. Iedereen kan erop vertrouwen dat óók de medisch specialist het concept van passende zorg omarmt en niet nodeloos allerlei belastende behandelingen start. En zeker, daarin hebben wetenschappelijke verenigingen zoals de NVALT en de NVMO een steeds belangrijkere rol.”
Minder Nederlandse deelname aan trials
“We missen steeds vaker de boot bij multinationale trials.” Van den Heuvel vindt het een niet te onderschatten extra nadeel van wat hij omschrijft als de stroperigheid van het Nederlandse systeem. “Nederland neemt tegenwoordig minder vaak deel aan grote internationale trials van experimentele behandelingen, omdat wij niet de behandeling geven die in de meeste omringende landen standaard is. Bijvoorbeeld een tweedelijnsstudie met patiënten die een eerstelijnsmiddel moeten hebben gehad dat wij in Nederland helemaal niet geven.”
Referenties:
- NFK vindt besluit van de NVMO en NVALT voor aanpassing van de PASKWIL criteria onacceptabel.
- Felip E, Altorki N, Zhou C, et al. Adjuvant atezolizumab after adjuvant chemotherapy in resected stage IB–IIIA non-small-cell lung cancer (IMpower010): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2021;398:1344-57.
- Wakelee H, Liberman M, Kato T, et al. Perioperative pembrolizumab for early-stage Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2023;389:491-503.