Recent onderzoek naar obesitas leidde tot nieuwe wetenschappelijke inzichten, die van belang zijn voor de behandeling ervan. Kennis hierover is voor huisartsen en praktijkondersteuners essentieel in het overleg met patiënten. Prof. dr. E.F.C. (Liesbeth) van Rossum stelt dat in de behandeling van obesitas, naast gedrag en de psyche, ook de biologie een essentiële rol speelt. Van Rossum is internist-endocrinoloog en hoogleraar obesitas en biologische stress bij Erasmus MC.
Er is geen enkel ander orgaan waarover de wetenschap tot voor kort zo weinig wist als vet. “Vet werd lange tijd gewoon gezien als een beschermlaagje waarin calorieën liggen opgeslagen”, zegt Van Rossum. “Zo werd het ook onderwezen. De aandacht voor de cruciale rol van vethormonen in ons lichaam zorgde er pas voor dat we ook oog kregen voor de biologische benadering van lichaamsvet. Daarmee ontstond ook het besef dat obesitas deels om een biologische benadering vraagt.”
Hormoonproductie
Hiermee is de wetenschap lichaamsvet op een heel andere manier gaan benaderen: door te kijken naar de rol ervan binnen hormoonproductie. En naar het feit dat vet, net als alle andere organen, ziek kan worden en daarmee de aanzet kan zijn tot de ontwikkeling van tal van obesitas gerelateerde aandoeningen. “Voorheen werd obesitas vooral vanuit het gedrag benaderd. We lieten de biologische component links liggen. Nu is er volop aandacht voor de combinatie tussen darmen, vetweefsel en brein. Daar kunnen we nu ook de behandeling op richten, door naast leefstijlinterventies ook obesitasmedicatie aan te bieden. Je hoort van patiënten over ‘food noise’, hun continue denken aan voedsel omdat ze trek hebben. We weten nu dat dit deels een lichamelijke oorzaak heeft. Vet speelt een rol in de productie van vethormonen, zoals leptine, die de eetlust, verbranding en het immuunsysteem helpen reguleren. Maar bij obesitas wordt het brein vaak ongevoelig voor leptine. Je voelt dan niet meer goed dat je vol zit en dan is het moeilijk om niet te blijven eten. Ook de darmhormonen die bijdragen aan verzadiging zijn verstoord geraakt bij obesitas. De medicijnen grijpen in op deze verstoorde processen en geven eetrust.”
Tot op zekere hoogte kan de mens zelf een rol spelen om de hormoonproductie van het vet in balans te houden. “Belangrijk hierbij is het eten van onbewerkt voedsel”, zegt Van Rossum. “Ultrabewerkt voedsel kan het darmmicrobioom en de darmhormonen verstoren waardoor je snel weer trek hebt. Ook is het belangrijk om gevarieerd en veel vezels te eten, deze geven een gevoel van verzadiging en zijn gunstig voor deze darmprocessen.”
Ziek vet
Als de balans in de hormoonproductie in het vet verstoord raakt, kan vet ziek worden. “De opgezette buikvetcellen vertonen dan een chronisch sluimerende ontstekingsreactie”, zegt Van Rossum. “Deze ontstekingsstoffen gaan het hele lichaam door. Die hebben bijvoorbeeld invloed op het ontstaan van artrose in gewrichten. Ook spelen ze een rol in de leptinegevoeligheid in de hypothalamus waardoor het hongergevoel toeneemt. Ook kunnen de verstoorde leptine- en insulinegevoeligheid en de toegenomen ontstekingsstoffen door teveel buikvet de hersengebieden waar de stemming wordt gereguleerd negatief beïnvloeden. Hierdoor kan iemand met obesitas angst en depressie ontwikkelen. De obesitasrichtlijn noemt dit obesitas-gerelateerde aandoeningen, net als vele andere ziekten als diabetes type 2, en 13 vormen van kanker. Behandeling van obesitas vermindert die angst en depressie.”
Kortom, zegt de hoogleraar, het hoofd zit niet voor niets vast aan het lichaam. “Door obesitas te behandelen kun je ook iemands mentale gezondheid verbeteren. Het is een wisselwerking, dat is een belangrijk inzicht voor huisartsen. In een praktijk werken vaak een POH-ggz en een POH-somatiek. Het is waardevol om hen samen bij de obesitasbehandeling te betrekken. Zo kan je de kwaliteit van leven van de patiënt verbeteren en vaak ook het medicatiegebruik voor aandoeningen als diabetes of artrose reduceren. Beschouw daarbij de obesitas als kerncomponent van de behandeling en ga de andere gezondheidsproblemen niet afzonderlijk behandelen. Vrijwel alle chronische ziekten kunnen worden veroorzaakt door obesitas, óf worden door obesitas ernstiger en moeilijker te behandelen. Heeft iemand bijvoorbeeld zowel reumatoïde artritis als obesitas, dan zijn reumamiddelen veel minder effectief. De reuma is makkelijker onder controle te krijgen als je ook de obesitas behandelt. Zo bespaar je ook nog kosten op de reumamedicatie.”
Biologische klok
Studies lieten zien dat het ontbijt belangrijk is om de biologische klok van het lichaam goed te zetten. “Die timing is belangrijk voor een gezond gewicht. Maar we weten nu op basis van nieuwe inzichten dat het ontbijt vooral belangrijk is voor mensen met een (poly)genetische aanleg voor obesitas. Voor de klok van circa half 10 ontbijten kan een licht beschermende werking hebben tegen overgewicht.” En intermitterend fasten? “Hiervoor bestaan verschillende schema’s. Bovendien zijn de meeste studies beperkt tot slechts 6 maanden en zijn de calorische restricties niet goed in kaart gebracht. Wel weten we dat ‘late term restricted feeding’, vooral later op de dag eten dus, een slechtere keus is dan ‘early term restricted feeding’, juist in de ochtend en middag eten en niets meer in de avond en nacht. Dat heeft deels weer met de biologische klok te maken.”
Er is door mensen minder te doen aan de invloed van de aanwezigheid van hormoon verstorende stoffen in onze leefomgeving. “Dit vraagt vooral om wet- en regelgeving. Zelfs voor mensen die volledig biologisch eten zonder bestrijdingsmiddelen, cosmetica zonder microplastics gebruiken en dergelijke, is de invloed van die leefomgeving moeilijk te vermijden. Wel kun je kleine dingen doen zoals geen warme vloeistoffen drinken uit plastic bekers en peulvruchten in glazen blikken kopen in plaats van uit een pot met een plastic binnenlaag.”
Rol van de huisarts
Van Rossum heeft een duidelijke boodschap voor huisartsen. Ze vertelt: “Om het gesprek te beginnen: vraag de patiënt toestemming om het over het gewicht te hebben als duidelijk is dat dit een rol speelt in diens klachten. Ik zie dat huisartsen die hierin pionieren de druk op hun praktijk verlichten omdat veel andere fysieke en mentale klachten bij deze patiënten verminderen. Het is heel dankbare zorg. Deze is alleen wel facultatief volgens de NHG-standaard.”
Een goede eerste stap, aanbevolen in de richtlijn, is de patiënt thuis een vragenlijst in te laten vullen op de website checkoorzakenovergewicht.nl. “Vaak blijkt dan dat verschillende leefstijl- of psychosociale factoren een rol spelen. Daarvoor kan de POH adviezen met de patiënt bespreken, of de patiënt begeleiden naar passende hulp of zorg, te vinden op vitaalkaart.nl. Bij meer dan de helft van de mensen met obesitas blijkt ook sprake van medicijngebruik met een potentieel gewicht verhogende werking. Vaak is het dan mogelijk af te bouwen, of een gewichtsneutrale, of vervangende variant te bieden. Een tabel hiervoor uit de richtlijn is te vinden via behandelovergewicht.nl.” Belangrijk is om niet alleen naar de BMI te kijken, maar uit te gaan van het gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico. “Dat is de combinatie van BMI, buikomvang en obesitasgerelateerde co-morbiditeit. De behandeling kan dan daarop gericht worden afgestemd.”
Operaties en medicatie
“Bariatrische chirurgie is bij obesitas de meest effectieve manier om tot de grootste gewichtsafname te komen”, zegt Van Rossum. “Toch gebeurt het maar bij 1% van de mensen die ervoor in aanmerking komen. Je darm-brein communicatie gaat beter functioneren en je verzadigging verbetert. Vaak is dankzij de werking van het hormoon GLP-1 dan al na enkele dagen de diabetes weg, terwijl de gewichtsafname meer tijd vergt. Toch zijn er ook veelvoorkomende keerzijden zoals maagdarmklachten, vitaminetekorten en hernieuwde gewichtstoename op termijn.”
Een andere optie is obesitasmedicatie. Van de 5 medicijnen die de European Medicines Agency goedkeurde, zijn er 3 opgenomen in de NHG-standaard. De tabletten en de dagelijkse prikpennen worden sinds 2022 vergoed. De wekelijkse prikpennen zijn nog in beoordeling voor vergoeding. Op behandelovergewicht.nl zijn de actuele vergoedingscriteria te vinden.
“De middelen moeten met beleid worden ingezet. Bij mensen met obesitas die na 1 jaar gecombineerde leefstijlinterventie onvoldoende effect hebben op het gewicht, is het te overwegen om niet af te wachten tot verdere gezondheidsproblemen optreden, maar deze medicatie toe te voegen aan de gezondere leefstijl. Niet iedereen heeft de maximale dosering nodig. Met maatwerk is veel uitval door bijwerkingen te voorkomen. Maar bespreek wel met de patiënt dat het een hulpmiddel is en geen wondermiddel.”
Literatuur
Samen met obesitas-arts Mariëtte Boon (Erasmus MC) schreef Liesbeth van Rossum recent de bestseller Vet belangrijk 2.0. In dit boek beschrijven zij de nieuwste inzichten in obesitasmedicatie, vetverbranding, hormonen, verborgen dikmakers en voeding. Uitgeverij Anbo/Anthos, paperback 416 pagina’s, ISBN 9789026364518.Websites
Inzicht in de oorzaken van overgewicht
Praktische vertaalslag richtlijn overgewicht en Obesitas (volwassenen) inclusief en overzicht van actuele vergoedingscriteria
Een overzicht van het landelijke aanbod van zorg- en hulpverleners op het gebied van leefstijlbegeleiding, psychische ondersteuning en sociale hulpverlening.