Dubbele transplantatie in twee stappen

Delen via:

In zeldzame gevallen komt het voor dat zowel de lever als de nieren van de patiënt dusdanig slecht functioneren, dat voor beide organen een transplantatie vereist is. Het patiëntherstel verloopt sneller als hierbij wordt gekozen voor een proces in twee stappen: eerst de levertransplantatie en na een korte rustpauze – pakweg anderhalve dag – pas de niertransplantatie. Transplantatiechirurg/epidemioloog Robert Minnee (Erasmus MC Rotterdam) vertelt over zijn eerste ervaringen hiermee in het Erasmus MC Transplantatie Instituut.

Het Erasmus MC verrichte tot nu toe drie dubbele transplantaties waarbij de lever en nier in twee stappen werden getransplanteerd. Een vernieuwende benadering, want de gangbare behandelwijze is deze operatie in één keer uit te voeren. “Het idee om eerst de lever te transplanteren en pas in tweede instantie de nieren komt uit de Verenigde Staten”, vertelt hij. “Het probleem bij gelijktijdige transplantatie is dat de nieren daarbij traag op gang komen, de delayed-graft-functie. Transplantatie van de lever zorgt ervoor dat die direct aansluitend veel afvalstoffen gaat uitstoten. Dat heeft een grote impact op de nieren. Heeft de patiënt bij dezelfde ingreep ook direct een donornier gekregen, dan moet die direct die afvalstoffen gaan verwerken. Hij komt dan vertraagd op gang en maakt daardoor een moeilijke start. Het gevolg is deze patiënten in de eerste dagen na de dubbele transplantatie gedialyseerd moet worden.”

Uitstel van de niertransplantatie ondervangt dit probleem. Een tweede reden waarom een korte pauze tussen beide procedures beter is, heeft te maken met het gegeven dat de nier direct na de ingreep een wat hogere bloeddruk en extra vocht nodig heeft om te zorgen dat de patiënt goed kan plassen. De lever daarentegen functioneert juist beter als de vochtbalans gelijkmatig is. Bovendien heeft de lever na de transplantatie even tijd nodig om weer goed stollingsfactoren te kunnen aanmaken. 

In de tussenliggende tijd tussen de twee ingrepen wordt de nier op een koude pomp bewaard en doorspoeld met een perfusievloeistof. Op dit moment is het gangbare uitgangspunt nog dat de nier maximaal 48 uur buiten het lichaam op de pomp kan worden gehouden. Maar er zijn aanwijzingen dat de nier zelfs langer op deze manier bewaard kan blijven alvorens te worden geïmplanteerd en dat dit tot een beter resultaat leidt.

Positieve eerste ervaringen in Nederland

Binnen het Erasmus MC onderkende het team de meerwaarde van het transplanteren in twee stappen en besloot de procedure ook in Nederland te gaan toepassen. “Met goed resultaat”, zegt hij. “De keuze is één keer gemaakt omdat de patiënt instabiel was en is twee keer bewust toegepast, op basis van de resultaten uit de VS. Inmiddels hebben we besloten dat dit het standaard protocol wordt voor deze dubbele transplantatie. Dus wordt eerst de donorlever geplaatst, en na gemiddeld anderhalve dag pauze de donornier. In de tussentijd verblijft de patiënt onder lichte narcose op de intensive care.”

Contra-indicaties voor de ingreep in twee stappen zijn er eigenlijk niet, stelt Minnee. “Het is eerder andersom”, zegt hij. “Als de patiënt instabiel is, is de operatie in één keer uitvoeren juist kwetsbaar. Maar de tweefasenaanpak heeft ook meerwaarde als de patiënt niet kwetsbaar is. Voor de opnameduur heeft het bovendien geen gevolgen. Die is sowieso gemiddeld twee en een half tot drie weken, ongeacht of de transplantatiechirurgie nu in één keer of in twee stappen plaatsvindt. En omdat bij de gefaseerde aanpak de donornier sneller herstelt, zou de patiënt zelfs sneller naar huis kunnen. De delayed-graft-functie van de nier die we bij gelijktijdige transplantatie waarnemen, geeft een vergroot risico op afstoting van de nier, wat de nier kan aantasten met een uiteindelijk lagere nierfunctie tot gevolg. Er is dus alle reden om ervoor te zorgen dat de donornier zo snel mogelijk gaat werken.”

Ook voor de opname op de intensive care heeft toepassing van de nieuwe methode geen gevolgen. “De patiënt gaat sowieso naar de IC”, zegt Minnee. “Meestal is dit één, twee of drie dagen. Alleen in die gevallen waarin de patiënt heel ziek is, kan het langer zijn. En als de dubbele transplantatie in één keer plaatsvindt, duurt het op de IC altijd vier tot twaalf uur voordat de patiënt weer wakker gemaakt wordt. Wat dat betreft is er dus geen groot verschil met het onder narcose houden van de patiënt op de IC als de transplantatie in twee stappen wordt uitgevoerd.”

Nog onderzoek nodig

De gecombineerde lever-en-niertransplantatie is zeldzaam. In Nederland komt jaarlijks een handvol patiënten ervoor in aanmerking, bijvoorbeeld omdat ze een metabole ziekte hebben of omdat beide organen falen. Het Erasmus MC verricht deze ingreep tussen de nul en drie keer per jaar. Dit verklaart ook meteen waarom Minnee – hoewel positief over de met de eerste drie patiënten behaalde resultaten – terughoudend is om al te stellige uitspraken te doen over de nieuwe behandelmethode. “Er is nog weinig over gepubliceerd”, zegt hij. “Als we de ingreep bij een groter aantal patiënten hebben verricht, willen we deze resultaten over publiceren.” 

In de VS is de situatie in het verleden anders geweest. De patiënt kon daar toen al op de wachtlijst voor een dubbele transplantatie komen als de nierfunctie al wel was afgenomen, maar de patiënt nog niet aan de dialyse was. “Hieraan is een einde gekomen door de nieuwe richtlijn die in 2017 van kracht is geworden”, vertelt Minnee. “De aantallen dubbele transplantaties zijn daardoor ook in de VS iets afgenomen. Gezien de bestaande schaarste aan donorlevers en -nieren is dit terecht. Wat die schaarste betreft ben ik heel blij met de nieuwe donorwet. Die heeft wel voor enige toename in het aantal beschikbare donororganen gezorgd, maar het is nog niet voldoende om alle patiënten te kunnen transplanteren die daarvoor in aanmerking komen. Nog steeds overlijdt één op de vijf patiënten op de wachtlijst voor een levertransplantatie. Dit verklaart ook de toegenomen aandacht voor levende orgaandonatie.”

Recordaantal postmortale orgaandonaties in 2022

jan 2023 | Niertransplantatie

Lees meer over Recordaantal postmortale orgaandonaties in 2022

Kwaliteit van donornier beter inschatten met nieuw apparaat

jan 2023 | Niertransplantatie

Lees meer over Kwaliteit van donornier beter inschatten met nieuw apparaat

Raciale verschillen in risico op nierfalen en sterfte afhankelijk van keuze eGFR-formule zonder ras

jan 2023 | Chronische nierschade

Lees meer over Raciale verschillen in risico op nierfalen en sterfte afhankelijk van keuze eGFR-formule zonder ras

Promotie: Endotheliale glycocalyxveranderingen bij hemodialysepatiënten

jan 2023 | Chronische nierschade, Dialyse

Lees meer over Promotie: Endotheliale glycocalyxveranderingen bij hemodialysepatiënten

Xenotransplantatie: twee varkensnieren succesvol getransplanteerd bij mensen

jan 2023 | Chronische nierschade, Niertransplantatie

Lees meer over Xenotransplantatie: twee varkensnieren succesvol getransplanteerd bij mensen

Patiëntenparticipatie bij visitatie dialysecentra

jan 2023 | Dialyse

Lees meer over Patiëntenparticipatie bij visitatie dialysecentra

Recidiverende nierstenen: diagnostiek en behandeling vereist een multidisciplinaire aanpak!

16 jan 2023 om 20:30

Lees meer over Recidiverende nierstenen: diagnostiek en behandeling vereist een multidisciplinaire aanpak!

Expertdebat SLE en lupus nefritis - Deel 2

21 dec 2022 | Immuuntherapie, SLE

Lees meer over Expertdebat SLE en lupus nefritis - Deel 2

ASN Highlights 2022

1 dec 2022 om 20:30 | Chronische nierschade, Niertransplantatie, SLE

Lees meer over ASN Highlights 2022

Alledaagse nefrologie; casuïstiek met een staartje

9 nov 2022 om 20:00 | Diabetes, Niertransplantatie

Lees meer over Alledaagse nefrologie; casuïstiek met een staartje

Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

12 okt 2022 | Immuuntherapie

Lees meer over Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

Vaccinatiezorg voor medische risicogroepen

11 aug 2022 | HIV

Lees meer over Vaccinatiezorg voor medische risicogroepen

ERA Highlights 2022

29 jun 2022 om 20:00 | Acuut nierfalen, Chronische nierschade

Lees meer over ERA Highlights 2022

ASN Highlights 2021

15 feb 2022 | Chronische nierschade

Lees meer over ASN Highlights 2021

Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

10 nov 2021 om 20:30

Lees meer over Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?
Er zijn geen e-learnings gevonden.

Bones Meeting

dinsdag 7 feb 2023 van 17:00 tot 20:30 | Orthopedie

Lees meer over Bones Meeting

Detectie van lupusnefritis bij patiënten met SLE en een initiële diagnose van lichte proteïnurie

Lees meer
Lees meer over Detectie van lupusnefritis bij patiënten met SLE en een initiële diagnose van lichte proteïnurie

Snelle diagnose BRASH-syndroom cruciaal

Lees meer
Lees meer over Snelle diagnose BRASH-syndroom cruciaal

Grote meta-analyse bevestigt gunstige effecten SGLT2-remmers

Lees meer
Lees meer over Grote meta-analyse bevestigt gunstige effecten SGLT2-remmers

Automatische, elektronische waarschuwing voor medicatiegebruik bij acuut nierfalen

Lees meer
Lees meer over Automatische, elektronische waarschuwing voor medicatiegebruik bij acuut nierfalen

MAU868 voor de behandeling van BK-virus bij niertransplantatiepatiënten

Lees meer
Lees meer over MAU868 voor de behandeling van BK-virus bij niertransplantatiepatiënten

Empagliflozine bij patiënten met chronische nierschade

Lees meer
Lees meer over Empagliflozine bij patiënten met chronische nierschade

State-of-the-art lecture xenotransplantatie: het onmogelijke mogelijk maken

Lees meer
Lees meer over State-of-the-art lecture xenotransplantatie: het onmogelijke mogelijk maken

Nieuwe pan-NOX-remmer isuzinaxib effectief bij nierpatiënten met diabetes type 2

Lees meer
Lees meer over Nieuwe pan-NOX-remmer isuzinaxib effectief bij nierpatiënten met diabetes type 2

Dapagliflozine bij patiënten zonder diabetes maar met microalbuminurie

Lees meer
Lees meer over Dapagliflozine bij patiënten zonder diabetes maar met microalbuminurie

Maximale RAAS-blokkade bij CKD-patiënten met (risico op) hyperkaliëmie

nov 2020

Lees meer over Maximale RAAS-blokkade bij CKD-patiënten met (risico op) hyperkaliëmie

MedNet Nefrologie 2022-03

dec 2022

Lees meer over MedNet Nefrologie 2022-03

MedNet Nefrologie 2022-02

jul 2022

Lees meer over MedNet Nefrologie 2022-02

MedNet Nefrologie 2022-01

apr 2022

Lees meer over MedNet Nefrologie 2022-01