Ook al is systemische contactdermatitis op zich bekend, desondanks blijkt het soms een hele puzzel om het specifieke allergeen te vinden. Lia Kunkeler, dermatoloog in het Erasmus MC noemt het de ‘blinde vlekken’. “Dat gaat dan om een enkele patiënt met onbegrepen klachten, bij wie het echt heel moeilijk is de oorzaak van de allergie te achterhalen. Door goed door te vragen, kunnen we erin slagen die blinde vlek op te sporen. Doorvragen is de sleutel tot de oplossing.”
Systemische contactdermatitis (SCD) is een allergische reactie die optreedt wanneer een allergeen niet alleen via direct huidcontact wordt opgenomen, maar ook systemisch, bijvoorbeeld via voeding, inademing of intraveneuze toediening. “Wat wij in de kliniek zien bij SCD zijn activering van al eerder aanwezig eczeem of eerdere positieve plakproeven, verergering van bestaand eczeem en acrovesiculeus eczeem van handen en voeten. Een ander beeld zijn de geneesmiddelerupties. Die zijn er in vele gedaantes, het kunnen uitgebreid of gegeneraliseerd eczeem zijn en ook maculopapuleus exantheem, urticaria, het baboon syndroom, erythema multiforme, purpura, vasculitis en acute gegeneraliseerde exanthematische pustulose. Patiënten hebben daarbij symptomen als koorts, malaise, misselijkheid, braken, diarree, hoofdpijn en gewrichtspijnen. Het is winst als je weet te achterhalen wat de oorzaak is.”
Maatwerk
“Een allergietest is een speurtocht en ik heb de patiënt nodig om tot een goede diagnose te komen en te weten wat ik moet testen”, vervolgt Kunkeler. Veelvoorkomende allergenen zijn metalen zoals nikkel en perubalsem, een natuurlijke, harsachtige stof die vaak wordt gebruikt in cosmetica, medicijnen en voedingsmiddelen vanwege de antibacteriële en geurversterkende eigenschappen. Perubalsem kruist met specerijen als kaneel, kruidnagel en nootmuskaat. “In enkele gevallen krijgen patiënten met perubalsemallergie ook klachten door kruisreacties met kruiden en specerijen en gearomatiseerde alcoholische dranken, al komt dit aanzienlijk minder voor. Het is maatwerk om dit te kunnen diagnosticeren. Bij de intake stellen we veel vragen aan patiënten, maar niet direct over wat ze eten en drinken. Afhankelijk van de klachten en de eventueel gevonden allergenen moeten we daar bij het eindgesprek soms dieper op in gaan.”
Kruisreacties
Ter illustratie van de zoektocht beschrijft Kunkeler een casus. Een man van 84 jaar heeft al geruime tijd klachten van jeuk, eczeem en urticaria. Antihistaminica en topicale corticosteroïden hebben onvoldoende effect bij deze patiënt. Al eerder is een notenallergie vastgesteld en toonden plakproeven aan dat meneer perubalsempositief is. Ondanks gerichte adviezen hielden de klachten aan en zou hij starten met omalizumab. Na heel goed doorvragen, samen zoeken naar de oorzaak van de aanhoudende klachten, bleek dat deze patiënt elke avond gearomatiseerde alcoholische dranken nuttigde zoals port, Grand Marnier, Cointreau. Kunkeler: “Hoe kom je daarachter? Allereerst moet je veel kennis hebben van de allergenen en vervolgens vragen, doorvragen en nog eens doorvragen. Nieuwsgierig zijn. Het is zeer uitzonderlijk, dit soort patiënten, maar ze zijn er wel! Je weet dan dat het gaat om perubalsem, maar hoe komt het dat de klachten niet verdwijnen? In 99 van de 100 keer kom je daar niet achter, maar die ene keer wel en kun je iemand van de medicijnen afhouden. Deze patiënt heeft geen klachten meer, op een enkele opvlamming na, wanneer hij toch via eten of drinken perubalsem binnenkrijgt of kruisreagerende voeding. Uiteindelijk bleek omalizumab niet nodig.”
Implantaatallergie
SCD kan ook optreden na plaatsing van een implantaat. Zo kwam er een mevrouw op de poli met heftig jeukende uitslag, die was begonnen na het plaatsen van een tandimplantaat. Zij kreeg amitriptyline en rupatadine, maar de klachten bleven. Er zijn plakproeven gedaan naar allergie voor nikkel, palladium en goud. Het implantaat bevatte nikkel en palladium, en deze bleken de oorzaak van de huidreactie. In dit geval kon het implantaat worden verwijderd, waardoor de jeuk en uitslag verminderden en er uiteindelijk ook geen medicatie meer nodig was. “Allergie die ontstaat door implantaten kan ingewikkeld zijn”, zegt Kunkeler. “Ingewikkeld doordat niet zomaar alle implantaten te verwijderen zijn en ingewikkeld omdat je er 100% zeker van moet zijn de klachten echt veroorzaakt worden door het implantaat. Is dat aangetoond, dan volgt overleg met de tandheelkundige of orthopeed over de mogelijkheden. Een implantaat in de mond is eenvoudiger dan een heup of andere gewricht. Wel zien we bij orthopedische ingrepen dat de klachten – veelal eczeem op de plek van de prothese – vaak na verloop van tijd minder worden na inkapseling van het gewricht waardoor de allergenen niet meer vrijkomen. Is dit niet zo, dan is het maatwerk om samen een behandeling te vinden die de klachten vermindert.”
Sulfieten
Ten slotte noemt Kunkeler de sulfieten die een rol kunnen spelen bij SCD. Het is belangrijk te testen op natriummetabisulfiet (E223), een conserveermiddel en antioxidant dat vaak wordt gebruikt in voedingsmiddelen, medicijnen en cosmetica. Het behoort tot de groep sulfieten, die bij sommige mensen allergische of intolerantiereacties kunnen veroorzaken. “Natriummetabisulfiet maakt histamine vrij”, zegt Kunkeler. “Deze patiënten herkennen dat zij meer jeuk, galbulten en eczeemklachten of hoofdpijn en maagdarmklachten krijgen als zij histaminerijke voeding tot zich nemen. Hebben mensen ernstige klachten door histaminevrijmakende voeding en drank, dan vindt er overleg plaats met een diëtist om te zorgen dat zij in eerste instantie een volwaardig dieet houden en vervolgens langzaam weer voedingsmiddelen kunnen gaan introduceren. Afhankelijk van de allergie en de patiënt.”
Figuur. De orale intake kan een ruime schakering aan allergenen bevatten.
Conclusie
“Systemische contactdermatitis is zeldzaam”, concludeert Kunkeler, “maar is zeker mogelijk. Het is soms nog een blinde vlek binnen de dermatologie. Mijn advies is: Neem patiënten serieus als ze klachten hebben na ingestie van bepaalde voeding/drank of door andere aan systemisch blootgestelde allergenen.”