Ongeveer 10% van de Nederlandse bevolking leeft met chronische nierschade, vaak als gevolg van een andere aandoening.1 Dit kan leiden tot nierfalen en nierfunctievervangende therapie noodzakelijk maken. Daarnaast zijn er veel zeldzame, primaire nierziekten. “Laten we er alles aan doen om te voorkomen dat ook deze mensen chronische nierschade ontwikkelen”, benadrukt prof. dr. Tom Nijenhuis, internist-nefroloog en hoogleraar zeldzame nierziekten bij het Radboudumc Expertisecentrum voor Zeldzame Nierziekten.2 “Gelukkig boeken we steeds meer vooruitgang, dankzij klinische expertise, wetenschappelijk onderzoek en internationale samenwerking.”
Het exacte aantal mensen met een zeldzame nierziekte in Nederland is niet precies bekend. Naar schatting zijn er ongeveer 150 verschillende zeldzame nierziekten.1 “Omdat dat er zo veel zijn, gaat het om relatief veel mensen”, zegt Nijenhuis. “De ‘ultrazeldzame’ ziekten kunnen het best behandeld worden in een expertisecentrum. Wij krijgen dan ook patiënten uit binnen- en buitenland doorverwezen voor diagnostiek en behandeling of voor een second opinion. Ook worden patiënten naar ons doorverwezen met iets minder zeldzame nierziekten. In veel gevallen kunnen zij na onderzoek en diagnose terug naar hun eigen centrum voor verdere behandeling. Dit is echt ‘shared care’: nauwe samenwerking met nefrologen uit andere centra die dicht bij de patiënt staan. Daarnaast hebben wij als expertisecentrum een belangrijke netwerkfunctie: artsen uit andere centra kunnen bij ons terecht voor advies op afstand in de vorm van een expertiseconsult. Dit is ook wat het Integraal Zorgakkoord van ons vraagt: concentratie van zorg waar het echt nodig is en verantwoordelijkheid nemen voor netwerkvorming. We zetten onze expertise in om zorgverleners en patiënten te ondersteunen, zodat elke patiënt de best mogelijke zorg krijgt, op de plek die het beste bij hem of haar past.”
Behandeling primaire zeldzame nierziekten
Een expertisecentrum is een uitkomst voor patiënten met een zeldzame ziekte, vindt Nijenhuis. Een gesprek met een arts die ervaring heeft met hun ziekte is helpend, ook wanneer er (nog) geen gerichte oorzakelijke behandeling mogelijk is. “Patiënten voelen zich begrepen. Dat is al winst. Gelukkig zijn er steeds meer mogelijkheden om zeldzame ziekten doelgericht te behandelen. Lange tijd leek er niet zo veel te gebeuren binnen ons vakgebied als het gaat om nieuwe behandelingen, maar daar is grote verandering in gekomen. Er zijn met name meer mogelijkheden om chronische nierschade te behandelen en progressie te remmen. Heel belangrijk omdat het aantal mensen met chronische nierschade flink is toegenomen, onder meer als gevolg van het toenemende aantal mensen met diabetes. Het is echter van groot belang om ook de primaire zeldzame nierziekten doelgerichter te behandelen en zo juist te voorkomen dat ook deze patiënten chronische nierschade ontwikkelen. Voor de patiënten zelf, en voor de houdbaarheid van de zorg. De afgelopen jaren boeken we daar winst in, mede dankzij alle expertise die wij in huis hebben en het wetenschappelijk onderzoek dat wij doen.”
Wetenschappelijk onderzoek
Dat onderzoek ligt direct in lijn met de ziektebeelden waarin klinische expertise wordt geboden. Zo wordt in het centrum onderzoek gedaan naar anti-PLA2R-gestuurde behandeling bij primaire membraneuze nefropathie (MN). Ook wordt onderzoek gedaan naar idiopathisch nefrotisch syndroom op basis van minimal change disease (MCD) en primaire focale segmentale glomerulaire sclerose. Nijenhuis: “Recent is beschreven dat antinefrine auto-antilichamen daar een rol bij kunnen spelen. De exacte klinische relevantie is nog niet bekend; daar doen we in ons centrum onderzoek naar. Ik denk dat dit een doorbraak kan worden: dat de aanwezigheid van deze antilichamen voorspelt of iemand op de therapie zal reageren en of de ziekte na een niertransplantatie kan terugkeren.”
Het blijft niet alleen bij nieuwe therapieën en behandelingen. Zo bleek het mogelijk bij het hemolytisch-uremisch syndroom (HUS) de behandeling met eculizumab aan te passen. Waar patiënten voorheen eculizumab levenslang kregen, is nu door collega’s in het expertisecentrum aangetoond dat het mogelijk is de medicatie af te bouwen. Dat is volgens Nijenhuis winst in termen van zorgkosten, aangezien het een duur geneesmiddel is. Ook nemen de ontwikkelingen op het gebied van genetica en gentherapie toe. Nijenhuis hoopt dat deze technologie binnen 10 jaar ingezet kan worden voor de behandeling van zeldzame erfelijke nierziekten, omdat steeds beter de genetische oorzaak van nierziekten achterhaald kan worden. Dat zou ook een uitkomst zijn voor bijvoorbeeld patiënten met een erfelijke renale tubulopathie.
Ten slotte noemt hij de glomerulaire nierziekte IgA-nefropathie. “Voor deze ziekte lijken er diverse nieuwe behandelopties in de pijplijn te zitten. Alles bij elkaar heel mooie ontwikkelingen.”
Europees referentienetwerk ERKNet
Er zijn in Nederland verschillende expertisecentra voor specifieke zeldzame nierziekten. Wat het Nijmeegse centrum bijzonder maakt, is dat het centrum geaccrediteerd is voor diagnostiek, onderzoek en behandeling van een breed scala aan ziekten, voor kinderen en volwassenen: primaire en secundaire glomerulaire, tubulaire, cysteuze al dan niet erfelijke nierziekten, alsmede complement-gemedieerde nierziekten en trombotische microangiopathie (TMA/(a)HUS). Ook maakt het expertisecentrum onderdeel uit van het Europese referentienetwerk voor zeldzame nierziekten ERKNet (European Rare Kidney Disease Reference Network).3 In ERKNet zijn expertisecentra samengebracht die zorg bieden aan meer dan 70.000 volwassenen en kinderen met zeldzame nierziekten. Deze Europese samenwerking waarborgt toegang tot expertise en optimale behandeling voor zorgverleners en patiënten in heel Europa, maar biedt ook een platform voor educatie en wetenschappelijk onderzoek. Nijenhuis is voorzitter van de werkgroep renale tubulaire stoornissen van ERKNet. Collega’s zijn voorzitter of lid van de andere thematische werkgroepen.
Tubulaire nierziekten
Nijenhuis’ eigen expertise ligt onder andere bij de tubulaire nierziekten. Deze tubulaire nierziekten leiden niet altijd tot chronische nierschade of nierfalen, maar kunnen wel een groot effect op de kwaliteit van leven hebben. Voor deze meestal ultrazeldzame nierziekten is vaak alleen maar symptomatische behandeling beschikbaar, zoals magnesium- en kaliumsuppletietherapie bij het syndroom van Gitelman. Een stokpaardje van Nijenhuis, zoals hij het zelf omschrijft, is de innovatieve n=1-trialmethodologie om de behandeling zo optimaal mogelijk af te stemmen op de individuele patiënt. Nijenhuis: “Voor zeldzame nierziekten is het niet mogelijk om grote gerandomiseerde placebogecontroleerde trials op te zetten, eenvoudigweg omdat er geen grote patiëntengroepen zijn. Bij een n=1-trial pas je dezelfde onderzoekprincipes toe op één enkele persoon. Zo kun je de effectiviteit van een behandeling aantonen bij die specifieke patiënt en uitbreiden naar een grotere patiëntenpopulatie, als het mogelijk is patiënten te selecteren met een soortgelijke nierziekte. Zo hebben we bij het zeldzame gitelmansyndroom samen met Rotterdamse en Italiaanse collega’s de meerwaarde aangetoond van extra natriuminname via zouttabletten. Patiënten met een zeldzame nierziekte zijn heel gemotiveerd om aan dit soort onderzoeken mee te werken en persoonlijk vind ik het heel waardevol om mij voor deze patiënten in te zetten.”
In het Radboudumc Expertisecentrum voor Zeldzame Nierziekten werken de afdelingen Nierziekten en Kindernefrologie, nefropathologen, nefrogenetici alsmede medisch maatschappelijk werkers en diëtisten met kennis op het gebied van nierziekten samen. Het centrum is VWS-geaccrediteerd voor de behandeling van:
- primaire en secundaire glomerulaire nierziekten;
- tubulaire nierziekten;
- cysteuze nierziekten waaronder ciliopathieën en nefronoftise;
- trombotische microangiopathie/hemolytisch uremisch syndroom (TMA/aHUS), C3; nefropathie en overige complement gemedieerde nierziekten;
- aangeboren afwijkingen van de nieren en urinewegen;
- cystinose.
Referenties: