Goede diagnose vormt de basis van de juiste RA-behandeling

Delen via:

De afgelopen 50 jaar is de kennis over reumatoïde artritis (RA) aanzienlijk uitgebreid. Dit heeft onder meer geresulteerd in een uitgebreid arsenaal aan behandelingen waarmee patiënten steeds beter behandeld kunnen worden, zoals de Januskinase (JAK)-remmers. Prof. dr. Tom Huizinga (LUMC) gaat in dit artikel onder meer in op de ontwikkeling en toepassing van de JAK-remmers, terwijl dr. Nadia Roodenrijs (UMC Utrecht) de mogelijkheden voor de moeilijk behandelbare RA-patiënt bespreekt.

Met de ontdekkingen op het gebied van het wegvangen van de totale hoeveelheid van een specifiek cytokine bij RA-patiënten door een monoklonaal antilichaam werd een belangrijke stap gezet naar betere behandeling van RA-patiënten, aldus Huizinga. Ondanks het gunstige effect van antilichamen bij de behandeling van RA – “maar ook bij andere auto-immuunziekten, transplantatie en diverse vormen van kanker” – wijst Huizinga erop dat de rigoureuze eliminatie van alle cytokinen een nadeel was. In de zoektocht naar alternatieven voor antistoffen werden ook receptoren gemaakt, waarvan etanercept eerste voorbeeld was. Vervolgens vroeg men zich af of het proces dat plaatsvindt nadat de cytokine aan de receptor bindt, geremd kon worden. “Als cytokine aan een cytokinereceptor bindt, wordt er een signaal afgegeven en gaat de cel allerlei ontstekingsproducten produceren.” Huizinga vergelijkt dit met de werking van een lichtknopje: “Druk je daarop, dan springt het licht aan. Wil je niet dat het licht aangaat, dan zul je iets aan de leiding moeten doen. Dat is signaaltransductie, en de farmaceutische industrie heeft lang gezocht naar middelen die deze signaaltransductie kunnen remmen. Dat is precies wat JAK-remmers doen. De moleculen die bij de signaaltransductie betrokken zijn, worden daarmee uitgeschakeld. Oftewel: daarmee kun je zorgen dat het licht niet aan gaat. Daarmee is JAK-remmer een essentieel ander middel dan een cytokineremmer dat slechts één cytokine remt; een JAK-remmer remt er veel meer.” Hoewel deze strategie bij RA-patiënten goed blijkt te werken, krijgt lang niet elke RA-patiënt nu een JAK-remmer. Huizinga legt uit hoe de keuze voor behandeling plaatsvindt aan de hand van een drietal verantwoordelijkheden waar artsen rekening mee moeten houden. “Als dokter heb je de verantwoordelijkheid om patiënten zo veilig mogelijk te behandelen. Daarom gebruiken we het liefst een zo oud mogelijk – want bekend – middel. Daarnaast kennen we de maatschappelijke verantwoordelijkheid om de zorg betaalbaar te houden. Ten slotte is er de verantwoordelijkheid naar de patiënt toe om deze zo goed mogelijk te behandelen. Deze drie verantwoordelijkheden zijn als het ware schuivende panelen die per geval een andere positie kunnen hebben.”

Behandelvolgorde

Een ander belangrijk punt is de volgorde waarin medicatie wordt gegeven. “Binnen de reumatologie kennen we die volgorde echter nog niet”, aldus Huizinga. “Er zijn vooralsnog te weinig behandelstrategiestudies om hier een heldere uitspraak over te kunnen doen.” Wel is bekend dat hoe eerder er behandeld wordt, hoe makkelijker de RA te behandelen is. Patiënten moeten dus tijdig gezien worden, zodat ze zo vroeg mogelijk in remissie kunnen komen en de ziekte geen schade aan kan richten. “We vermoeden – al zijn er nog geen harde data – dat tijdens dat proces van ziekte reeds ziekterijping optreedt waardoor de RA steeds minder goed behandelbaar is. Wat we niet goed weten is of vroege behandeling met de ene of andere modaliteit zinnig is”, stelt Huizinga. De BeSt-studie liet zien dat ongeacht welk middel gebruikt wordt, de uiteindelijke uitkomst ongeveer hetzelfde is.1 “Een andere belangrijke studie is de NORDIC-studie waarin onderzocht werd wat beter werkt: starten met een interleukine (IL)-6 blokker, abatacept, een TNF-remmer of een anti-B-celmiddel?2 De observatiedata zijn nog erg jong, maar het zou kunnen dat er een heel lichte indicatie is dat behandeling met abatacept in een vroeg stadium ietsje beter is. Echter, je kunt ook beargumenteren dat het min of meer hetzelfde is”, aldus Huizinga. Hij stelt dat de keuzes die voor patiënten worden gemaakt nu vooral nog worden gedreven door de ervaringen betreffende bijwerkingen en kosten.

Bijwerkingen

Het inzicht in de bijwerkingen van de JAK-remmers valt uiteen in twee delen, aldus Huizinga. “Enerzijds zijn er de bijwerkingen die hun grondslag vinden in het werkingsmechanisme. JAK-remmers zijn krachtige afweeronderdrukkers, dus infecties zijn te verwachten. Tevens onderdrukken JAK-remmers de interferonreceptor waardoor er meer gordelroos zal optreden. Ook denken we meer immuungemedieerde tumoren te zullen zien, al is dat nu nog niet het geval. Dat kan komen omdat artsen heel voorzichtig zijn; als deze middelen steeds meer gebruikt gaan worden zal de incidentie van kanker zeker stijgen. Anderzijds zijn er de bijwerkingen die we (nog) niet begrijpen en de specifieke bijwerkingen van een bepaald middel. Zo is gebleken dat tofacitinib iets meer hart- en vaatziektenproblematiek lijkt te geven. Waarom dat gebeurt weet men nog niet. Daarom is ook niet te voorspellen wie dit zal treffen. Er zullen dus meer studies gedaan moeten worden met andere JAK-remmers om te kijken of dit een klasse-effect is of niet.”

Juiste diagnose en indicatie

Hoewel de respons op JAK-remmers nog niet te voorspellen valt, blijkt de juiste indicatie bij de inzet ervan uiterst belangrijk. “Een goede diagnose is essentieel”, stelt Huizinga. “Patiënten met klassieke reuma, dus met autoantistoffen gericht tegen gecitrullineerde eiwitten (ACPA)-positiviteit, reageren goed op JAK-remmers. Bij patiënten met seronegatieve RA bij wie de aanvankelijke diagnose nog wel eens verandert – er blijkt dan bijvoorbeeld sprake te zijn van spondyloartritis of artritis psoriatica (PsA) – en bij patiënten waarbij men twijfelt aan de diagnose ligt dit een stuk moeilijker. Ook speelt een rol wat het probleem van de patiënt is. Bestaat dit uit ontsteking en hoge bezinking, dan zal deze goed reageren op een JAK-remmer. In mijn optiek is het zo dat het bij patiënten met een hoge ontstekingsactiviteit bijna niet voorkomt dat ze niet op een JAK-remmer reageren. Is het probleem echter vooral moeheid en lamlendigheid, dan kan de pathofysiologie in het psychologische of verschillende andere ziektedomeinen liggen. Daarmee kan het resultaat van een JAK-remmer veel minder duidelijk zijn.”

De moeilijk behandelbare RA-patiënt

Ondanks de vele behandelopties bij RA is er een groep patiënten die moeilijk behandelbaar is. Roodenrijs legt uit dat de juiste diagnose – zoals Huizinga hierboven ook al aangaf – ook hier cruciaal is. “Vaak zien we in de beperkte 15 minuten die een consult doorgaans duurt, dat de moeilijk behandelbare patiënt al veel medicatie heeft gehad waar hij of zij niet op reageert. Er wordt dan al snel naar een volgend middel gegrepen. Ik pleit ervoor om een time-out in te bouwen om er op die manier achter te komen wat er nu precies met de patiënt aan de hand is.” Een dergelijke ‘pauze’ hoeft niet lang te duren. “Dat kan een kwestie van een paar weken zijn, maar een paar uur is ook mogelijk, waarin een patiënt in een multidisciplinair overleg wordt besproken.” Voor de RA-patiënt die niet reageert op welke behandeling dan ook is er sinds kort een stappenplan dat op initiatief van de EULAR in het leven is geroepen en waarmee getracht wordt deze impasse te doorbreken. Roodenrijs: “Stap 1 behelst de vraag of de RA-diagnose wel juist is, of dat de patiënt iets anders heeft waardoor het logisch is dat de medicatie niet werkt. Vervolgens wordt gekeken of er sprake is van actieve RA of dat het meer gaat om pijnklachten zoals die voorkomen bij een pijnsyndroom zoals fibromyalgie of dat er pijn is doordat de RA eerder actief is geweest en daardoor schade is aangericht.” Ook de rol van therapietrouw is belangrijk, stelt Roodenrijs, “al blijft men daarin erg afhankelijk van wat de patiënt vertelt.” Zij illustreert dit aan de hand van een onderzoek in het UMC Utrecht waarbij moeilijk behandelbare RA-patiënten vergeleken werden met patiënten die dat niet hadden. Beide groepen gaven zelf weliswaar aan therapietrouw te zijn, maar de gegevens van de apotheek die aantoonden of de medicatie was opgehaald, lieten iets anders zien. “De moeilijk behandelbare RA-patiënt bleek de medicatie vaker niet opgehaald te hebben”, weet Roodenrijs. “Deze methode is echter ook niet waterdicht; daarom zijn we nu van plan de medicatiespiegel in het bloed te meten om meer houvast te krijgen.” Tevens wijst zij op de invloed van comorbiditeit. “Soms beperkt dit de behandelmogelijkheden voor de patiënt aanzienlijk, hetzij omdat de RA-medicatie niet samengaat met andere gebruikte middelen, hetzij omdat de comorbiditeit zelf een bepaalde behandeling in de weg staat.” Roodenrijs merkt eveneens op dat sommige patiënten veel bijwerkingen kunnen hebben waardoor de behandelopties minder ruim zijn. “Ten slotte zijn er patiënten die meer psychische problemen hebben zoals depressie en angstklachten en hun klachten daarom heftiger ervaren.”

Moeilijk behandelbare RA-patiënten vormen dus een zeer heterogene groep die naar schatting 5-20% van de RA-patiënten uitmaakt. Slechts een zeer geringe groep is écht refractair. “Hoeveel dat er precies zijn weten we niet, daar is nooit specifiek onderzoek naar gedaan.” De meeste moeilijk behandelbare RA-patiënten staan open voor (nieuwe) behandelopties die er de laatste jaren zijn bijgekomen zoals de JAK-remmers. “Patiënten hebben vaak al langer RA en de JAK-remmers komen voor hen meestal aan het einde van het behandeltraject. We zien dat sommigen er goed op reageren. Mogelijk speelden er bij deze patiënten toch andere immunologische mechanismen waardoor ze eerder niet reageerden op andere middelen. Reageren patiënten ook niet op een JAK-remmer, dan proberen we hen zo optimaal mogelijk te krijgen met hulp van paramedici zoals fysiotherapeuten e.d. – wat overigens belangrijk is bij alle moeilijk behandelbare RA-patiënten – en soms een prednisonkuur. Zeker dan geldt dat het de moeite waard is om toch nog eens heel goed te kijken of er niet iets anders aan de hand is. De tijd nemen en met een holistische blik naar de patiënt kijken is daarbij onmisbaar.”

Bronnen:

  1. Goekoop-Ruiterman YPM, et al. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): a randomized, controlled trial. Randomized Controlled Trial Arthritis Rheum. 2005 Nov;52(11):3381-90.
  2. Glinatsi D, et al. Head-to-head comparison of aggressive conventional therapy and three biological treatments and comparison of two de-escalation strategies in patients who respond to treatment: study protocol for a multicenter, randomized, open-label, blinded-assessor, phase 4 study. Clinical Trial Trials. 2017 Apr 4;18(1):161.

Rubriek 'De patiënt‘: 'De ziekte van Elisha heeft ook mijn leven veranderd’

sep 2021 | Kinderen

Lees meer over Rubriek 'De patiënt‘: 'De ziekte van Elisha heeft ook mijn leven veranderd’

Fertiliteit en zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen met spondyloartritis

sep 2021 | Arthritis psoriatica, Spondyloartritis

Lees meer over Fertiliteit en zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen met spondyloartritis

‘Pijn is een complexe ziekte’

sep 2021 | Hoofdpijn

Lees meer over ‘Pijn is een complexe ziekte’

Pijn aan de achtervoet: terminologie, behandeling en uitkomsten

sep 2021

Lees meer over Pijn aan de achtervoet: terminologie, behandeling en uitkomsten

Goede diagnose vormt de basis van de juiste RA-behandeling

sep 2021 | RA

Lees meer over Goede diagnose vormt de basis van de juiste RA-behandeling

Openheid heelt meer dan u denkt

sep 2021

Lees meer over Openheid heelt meer dan u denkt

Live webcast: De wondere wereld van bindweefselziekten

18 nov 2021 om 19:30 | ILD

Lees meer over Live webcast: De wondere wereld van bindweefselziekten

Live webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

10 nov 2021 om 20:30

Lees meer over Live webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

Expertdebat SLE en lupus nefritis

6 sep 2021 om 20:00 | SLE

Lees meer over Expertdebat SLE en lupus nefritis

Webcast Adult-onset Still’s Disease (AOSD)

30 jun 2021

Lees meer over Webcast Adult-onset Still’s Disease (AOSD)

Op de bres voor reumatologie

23 jun 2021

Lees meer over Op de bres voor reumatologie

Nieuwe EULAR-richtlijnen

23 jun 2021

Lees meer over Nieuwe EULAR-richtlijnen

Online SpA café: in gesprek met experts over axiale SpA

15 jun 2021 om 19:30 | Spondyloartritis

Lees meer over Online SpA café: in gesprek met experts over axiale SpA

Nieuwe ontwikkelingen in axiale SpA: wat moet ik weten als klinisch behandelaar? (Online SpA café: module 1)

15 jun 2021 om 19:30 | Spondyloartritis

Lees meer over Nieuwe ontwikkelingen in axiale SpA: wat moet ik weten als klinisch behandelaar? (Online SpA café: module 1)

Casuïstiek axiale SpA: de juiste afwegingen maken in de praktijk (Online SpA café: module 2)

15 jun 2021 om 20:30 | Spondyloartritis

Lees meer over Casuïstiek axiale SpA: de juiste afwegingen maken in de praktijk (Online SpA café: module 2)

Implementatie van innovatie binnen de reumazorg

Artritis, RA

Lees meer over Implementatie van innovatie binnen de reumazorg
Er zijn geen bijeenkomsten gevonden.

Een eensluidende definitie voor SLE in remissie

Lees meer
Lees meer over Een eensluidende definitie voor SLE in remissie

Risico op COVID-diagnose en hospitalisatie groter bij RA

Lees meer
Lees meer over Risico op COVID-diagnose en hospitalisatie groter bij RA

Video: Mycofenolaatmofetil beïnvloedt mogelijk effectiviteit van lenabasum bij dcSSc

Lees meer
Lees meer over Video: Mycofenolaatmofetil beïnvloedt mogelijk effectiviteit van lenabasum bij dcSSc

Neuropathische pijn bij handartrose vraagt aparte behandeling

Lees meer
Lees meer over Neuropathische pijn bij handartrose vraagt aparte behandeling

Baricitinib in een real-world setting voor RA

Lees meer
Lees meer over Baricitinib in een real-world setting voor RA

Kan de verpleegkundig specialist osteoporoseconsulten doen?

Lees meer
Lees meer over Kan de verpleegkundig specialist osteoporoseconsulten doen?

Video: COSMOS-studie toont voordelen guselkumab bij PsA-patiënt met onvoldoende respons op TNF-remmer

Lees meer
Lees meer over Video: COSMOS-studie toont voordelen guselkumab bij PsA-patiënt met onvoldoende respons op TNF-remmer

Polyfarmacie leidt vaak tot slechtere uitkomsten bij RA

Lees meer
Lees meer over Polyfarmacie leidt vaak tot slechtere uitkomsten bij RA

Bestaat subklinische ILD bij bindweefselziekten wel?

Lees meer
Lees meer over Bestaat subklinische ILD bij bindweefselziekten wel?

Samendraads - Unieke samenwerking tussen 1e en 2e lijn voor Fractuur Risico Management

sep 2021 | Endocrinologie, Osteoporose

Lees meer over Samendraads - Unieke samenwerking tussen 1e en 2e lijn voor Fractuur Risico Management

Principes van sequentiële behandeling van fractuur risico management

sep 2021 | Endocrinologie, Osteoporose

Lees meer over Principes van sequentiële behandeling van fractuur risico management

Herken en behandel de patiënt met een hoog fractuurrisico

aug 2021 | Endocrinologie, Osteoporose

Lees meer over Herken en behandel de patiënt met een hoog fractuurrisico

Highlight van ASBMR 2020: Treat to Target

dec 2020 | Endocrinologie, Osteoporose

Lees meer over Highlight van ASBMR 2020: Treat to Target

Fractuurpreventie bij Glucocorticoïd-geïnduceerde Osteoporose – Standpunt NVR

dec 2020 | Endocrinologie, Osteoporose

Lees meer over Fractuurpreventie bij Glucocorticoïd-geïnduceerde Osteoporose – Standpunt NVR

De voor- en nadelen van zorg op afstand: ervaringen van Nederlandse reumatologen tijdens COVID

nov 2020

Lees meer over De voor- en nadelen van zorg op afstand: ervaringen van Nederlandse reumatologen tijdens COVID

Podcast - Terugkerende koortssyndromen: steeds beter te (be)grijpen en behandelen

okt 2020

Lees meer over Podcast - Terugkerende koortssyndromen: steeds beter te (be)grijpen en behandelen

Zinnige Zorg voor patiënten met osteoporose

okt 2020 | Endocrinologie, Osteoporose

Lees meer over Zinnige Zorg voor patiënten met osteoporose

Vitamine D: rol bij osteoporose en COVID-19

sep 2020 | Endocrinologie, Osteoporose

Lees meer over Vitamine D: rol bij osteoporose en COVID-19