Hiv en comorbiditeit – erfenissen uit het verleden en uitdagingen voor de toekomst

Delen via:

De introductie van combinatie antiretrovirale therapie (cART) midden jaren ’90 heeft geleid tot een indrukwekkende verbetering van de prognose van hiv-patiënten. Daarmee is hiv veranderd van een dodelijke ziekte naar een chronische, behandelbare aandoening met een goede prognose. De verbeterde levensverwachting brengt echter ook met zich mee dat de huidige patiënten ‘ouderdomsziekten’ gaan ontwikkelen.

Daarnaast nemen sommige gedane zaken geen keer: cART-geassocieerde toxiciteit en naweeën van hiv-gerelateerde aandoeningen hebben invloed op de gezondheid, levensverwachting en kwaliteit van leven van mensen die de diagnose al jaren geleden kregen. De focus van het huidige wetenschappelijk onderzoek ligt dan ook op de preventie van comorbiditeit gerelateerd aan het gebruik van cART en de hiv-infectie zelf.

Hiv en leverziekten: medicatie, virussen en vet

Ondanks de therapeutische ontwikkelingen van de laatste jaren, zijn leverziekten de belangrijkste orgaanspecifieke doodsoorzaak bij hiv-patiënten. De uitingen van lever-gerelateerde morbiditeit bij hiv-patiënten lopen mee met de ontwikkelingen van de hiv-pandemie. Initieel waren de meeste problemen gerelateerd aan opportunistische infecties, maar met het beschikbaar komen van cART verschoof de aandacht naar hepatotoxiciteit en virale hepatitiden.

De laatste jaren zijn de therapeutische mogelijkheden voor de behandeling van hepatitis C (HCV) en hepatitis B (HBV) sterk toegenomen. Het mortaliteitsrisico voor een patiënt die de diagnose hiv/HBV-co-infectie kreeg na het jaar 2002 is ongeveer de helft van het risico van dezelfde patiënt die voor dat jaar de diagnose kreeg. De daling in het mortaliteitsrisico is het meest uitgesproken als het gaat om de lever-gerelateerde mortaliteit. Een en ander is het gevolg van het beschikbaar komen van tenofovir disoproxil fumarate (TDF) met activiteit tegen zowel hiv als HBV en de vermindering in het gebruik van meer hepatotoxische middelen, zoals stavudine en didanosine. In deze analyse van het ATHENA-cohort bleek echter dat in 2017 een relevant percentage van de hiv/HBV-patiënten een suboptimale of zelfs geen anti-HBV-therapie meer kreeg.

Het succes van de huidige beschikbare middelen tegen HBV en HCV heeft ertoe geleid dat ‘non-alcoholic fatty liver disease’ (NAFLD) aan het uitgroeien is tot de belangrijkste leverziekte bij hiv-patiënten. In het algemeen lijkt de prevalentie van NAFLD ook hoger te liggen dan in de algemene populatie en er wordt verondersteld dat de pathofysiologie bij hiv anders is. Dit laatste was in het verleden met name terug te voeren op insulineresistentie door hiv-gerelateerde immuunactivatie en bijwerkingen van cART; tegenwoordig neemt het gemiddelde BMI in de hiv-positieve populatie toe en zullen de traditionele risicofactoren voor NAFLD de overhand nemen.

Hiv en botziekten: pathofysiologie

De prevalentie van osteoporose bij hiv-patiënten is hoog. Naast het frequent voorkomen van traditionele risicofactoren, is ook het gebruik van TDF geassocieerd met een verminderde botdichtheid. Als alternatief is sinds enige jaren de variant tenofovir alafenamide (TAF) op de markt, waarvan is aangetoond dat een switch van TDF naar TAF resulteert in een toename van de botdichtheid. Dit verschil is terug te voeren op de lagere systemische tenofovir (TFV) expositie, maar het exacte mechanisme is onbekend. Eerder onderzoek toonde aan dat TFV resulteert in inhibitie van de calcium-sensing receptoren (CaSR) in de bijschildklieren, waardoor er een dissociatie optreedt tussen serum calciumwaarden en de waarden van het parathyreoïd hormoon (PTH). Deze dissociatie vertaalt zich erin dat op het moment dat de concentratie TFV hoger wordt, er een stijging van het PTH wordt gezien – hetgeen mogelijk resulteert in toename van de botresorptie. Deze theorie wordt ondersteund door de bevinding dat er een significante daling van het PTH optreedt op het moment dat patiënten switchen van TDF naar TAF. Deze observatie kan het gunstige profiel met betrekking tot botdichtheid van TAF verklaren. Verder onderzoek zal moeten aantonen of dit alom genoemde gunstige profiel zich ook daadwerkelijk vertaalt in minder fragiliteitsfracturen.

Hiv en longziekten: sequelae na pneumocystis jiroveci pneumonie

De rol van longziekten bij hiv is relatief onderbelicht, terwijl er zowel vroeg als laat in de hiv-infectie verschillende problemen kunnen optreden. Met name de pneumocystis jiroveci pneumonie (PJP) is een beruchte aandoening bij patiënten met een ernstig gestoorde afweer. De behandeling van PJP bestaat uit antimicrobiële therapie en corticosteroïden. Er is soms wat twijfel over het gebruik van corticosteroïden bij patiënten met een ernstige immuunstoornis, maar nieuw onderzoek toont geen nadelige effecten op de mate van immunologisch herstel. Wel is opvallend dat bijna 40% van de patiënten na een doorgemaakte PJP diffusiestoornissen houdt. De vraag die hieromtrent openstaat, is of dit residuale schade van een doorgemaakte PJP is, of dat dit is terug te voeren tot de hiv-infectie zelf en/of roken.

Conclusie

De successen van de behandeling van hiv zijn onmiskenbaar, maar leiden ook tot nieuwe uitdagingen bij de begeleiding en behandeling van patiënten. Het is zaak om ons bewust te blijven van effecten uit het verleden en de noodzaak om breder te blijven kijken dan de hiv-behandeling alleen.

De Promotie

Op 29 september 2020 promoveerde Berend van Welzen op het proefschrift getiteld HIV & Comorbidity in the era of modern antiretroviral therapy: Heritages of the past & challenges for the future. Promotor: prof. dr. I.M. Hoepelman. Copromotoren: dr. J.E. Arends en dr. T. Mudrikova. De promotie vond plaats aan de Universiteit Utrecht.

Innovaties sneller naar de klinische praktijk brengen

feb 2021 |

Lees meer over Innovaties sneller naar de klinische praktijk brengen

Helft IC-patiënten ervaart jaar na opname nog klachten

feb 2021 |

Lees meer over Helft IC-patiënten ervaart jaar na opname nog klachten

Promotie: Infecties na implantatie van biomaterialen

feb 2021 |

Lees meer over Promotie: Infecties na implantatie van biomaterialen

Promotie: Mechanismen achter antistofgemedieerde ontsteking

feb 2021 |

Lees meer over Promotie: Mechanismen achter antistofgemedieerde ontsteking

Anti-C5a-antilichaam vilobelimab veilig bij ernstige COVID-19

feb 2021 |

Lees meer over Anti-C5a-antilichaam vilobelimab veilig bij ernstige COVID-19

5-alfa-reductaseremmers geassocieerd met minder COVID-19-symptomen bij mannen met alopecia androgenetica

feb 2021 |

Lees meer over 5-alfa-reductaseremmers geassocieerd met minder COVID-19-symptomen bij mannen met alopecia androgenetica

The ART of Preventing Kidney Damage

12 apr 2021 om 20:00 | Infectieziekten

Lees meer over The ART of Preventing Kidney Damage

Stollingsafwijkingen bij COVID-19; behandeling op de IC

30 nov 2020 om 20:30 | Coronavirus (COVID-19)

Lees meer over Stollingsafwijkingen bij COVID-19; behandeling op de IC

Precisiezorg dichterbij dan we denken

2 nov 2020 | Cardiologie

Lees meer over Precisiezorg dichterbij dan we denken
Er zijn geen e-learnings gevonden.
Er zijn geen bijeenkomsten gevonden.

COVID-19 gepaard met stollingsbevorderende antifosfolipidenantilichamen

Lees meer
Lees meer over COVID-19 gepaard met stollingsbevorderende antifosfolipidenantilichamen

Soms langdurige huidproblemen na COVID-19

Lees meer
Lees meer over Soms langdurige huidproblemen na COVID-19

Switch naar raltegravir uitgelicht

Lees meer
Lees meer over Switch naar raltegravir uitgelicht

Vaker perifeer arterieel vaatlijden bij hiv

Lees meer
Lees meer over Vaker perifeer arterieel vaatlijden bij hiv

Weinig fysieke activiteit grootste boosdoener voor kwetsbare ouderen met hiv

Lees meer
Lees meer over Weinig fysieke activiteit grootste boosdoener voor kwetsbare ouderen met hiv

Resistentie integraseremmer bij eerstelijnsbehandeling met bictegravir

Lees meer
Lees meer over Resistentie integraseremmer bij eerstelijnsbehandeling met bictegravir

Cabotegravir + langwerkend rilpivirine veelbelovend

Lees meer
Lees meer over Cabotegravir + langwerkend rilpivirine veelbelovend

HCV-behandeling effectief, maar meer betrokkenheid patiënt hard nodig

Lees meer
Lees meer over HCV-behandeling effectief, maar meer betrokkenheid patiënt hard nodig

Injecteerbare ART kan voordeel bieden op kwaliteit van leven en kosten

Lees meer
Lees meer over Injecteerbare ART kan voordeel bieden op kwaliteit van leven en kosten

Innovatie in de zorg

nov 2019 |

Lees meer over Innovatie in de zorg