Na een aantal grote landmarkstudies heeft KDIGO in 2024 een vernieuwde Clinical Practice Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA-) Associated Vasculitis (AAV) geschreven, toegespitst op AAV met nierbetrokkenheid.1 De Nederlandse Federatie voor Nefrologie heeft deze recent vertaald naar de Nederlandse situatie. Daarnaast is een multidisciplinaire richtlijn voor AAV in de maak, maar dat is naar verwachting nog een langdurig proces, zegt Bastiaan van Dam, lid van de sectie Richtlijnen van de NFN en nefroloog-internist bij de Noordwest Ziekenhuisgroep.
Bij de meest voorkomende vormen van AAV, granulomateuze polyangiitis (GPA) en micoscopische polyangiitis (MPA), is in 90% van de gevallen sprake van nierbetrokkenheid. Een belangrijke voorwaarde van de richtlijn is daarom ook dat patiënten worden gezien en behandeld door een nefroloog met voldoende ervaring met AAV-patiënten, die verbonden is aan een Vasculitis Expertisecentrum of actief is binnen een netwerk. Het landelijke ARCH-netwerk voor zeldzame vormen van reuma biedt deze mogelijkheid aan ieder centrum in Nederland.
Nierbiopt
Het belang van de betrokkenheid van de nefroloog begint al bij de diagnostiek. In de nieuwe richtlijn wordt het belang van het doen van een nierbiopt benadrukt. Van Dam, tevens internist-nefroloog in de Noordwest Ziekenhuisgroep in Alkmaar en Den Helder, heeft de indruk dat dit onderzoek minder vaak gedaan wordt dan eigenlijk zou moeten. De combinatie van een snel progressieve glomerulonefritis en een positieve ANCA-ELISA-test maakt de diagnose AAV met nierbetrokkenheid zeer waarschijnlijk en in deze situatie mag het doen van een nierbiopt het opstarten van de behandeling niet vertragen. Maar desondanks blijft het nierbiopt van meerwaarde: ondanks een positieve ANCA-test kan toch sprake zijn van een andere diagnose. Bovendien heeft het nierbiopt een prognostische waarde.
Zonder een actief urinesediment (rode bloedcellen en eiwit in de urine) kan de diagnose AAV lastig te stellen zijn. Met een actief sediment – ook bij een nog normale nierfunctie – is de kans groot dat in een nierbiopt een pauci-immuunglomerulonefritis duidelijk aantoonbaar is. Bij twijfel over de diagnose is een nierbiopt veel gevoeliger dan bijvoorbeeld een neusbiopt. Met een nierbiopsie wordt voorkomen dat patiënten onterecht (door)behandeld worden of juist geen of een onvoldoende intensieve behandeling voor AAV krijgen, stelt Van Dam.
Omdat het nierbiopt ook prognostische waarde heeft, kan het consequenties hebben voor het vervolg van de behandeling. “Op het moment van de diagnose kan er al zo veel schade in de glomeruli zijn aangebracht, dat die niet meer te herstellen is. Dan moet je accepteren dat de nier al verloren is en kan je besluiten om verdere behandeling achterwege te laten. De patiënt wordt een zware langdurige behandeling bespaard. Ook al is het een risicovol onderzoek. Als het kan, moet je het toch doen, omdat de behandeling ook heel ingrijpend is.”
Maar er zijn contra-indicaties voor het laten doen van een nierbiopsie. “Een patiënt die antistolling krijgt, moet hier tijdelijk mee stoppen, vanwege het bloedingsrisico van de ingreep.”
Inductiebehandeling
“Het eerste doel van de behandeling van AAV is om de vasculitis snel en effectief te onderdrukken”, zegt Van Dam. “Die behandeling is zeer intensief, dus in alle stappen moet je het risico van behandelen afwegen tegen de effecten.” De hoeksteen van de behandeling bestond tot een aantal jaar geleden uit cyclofosfamide en prednison. Maar vanwege de kans op infertiliteit en een langetermijnrisico op met name blaaskanker, is inmiddels rituximab meestal de behandeling van eerste keus. In gevallen met een ernstige glomerulonefritis kan cyclofosfamide of de combinatie van cyclofosfamide en rituximab de voorkeur hebben, soms in combinatie met plasmaferese.
Belangrijk voordeel van de combinatiebehandeling is dat de cumulatieve dosis cyclofosfamide veel lager is: 3 gram versus ongeveer 13 gram. De eerste studieresultaten zijn veelbelovend als het gaat om het behoud van nierfunctie, sterfterisico en kans op een relaps. De ENDURANCE-trial, waarin ook verschillende centra in Nederland participeren, zal de vraag beantwoorden of deze behandelstrategie de behandeling van eerste keus wordt.2
Prednison
Omdat het even duurt voor cyclofosfamide en rituximab effect hebben, krijgt de patiënt de eerste dagen tot weken een hoge dosis prednison. Maar omdat dit gepaard gaat met een hoge gevoeligheid voor infecties, schade van de bothuishouding en metabole schade, wordt de dosis prednison na een paar weken afgebouwd. De nieuwe richtlijn stelt nu vast dat de dosis prednison veel sneller kan worden afgebouwd dan voorheen.
Aan de basis van dat advies ligt de PEXIVAS-trial.3 Die toonde aan dat het effect op de ziekteactiviteit met een snelle afbouw niet inferieur was aan langzamere vermindering van de dosis prednison, terwijl er wel beduidend minder schade door prednison optrad. “Omdat het te risicovol was om relatief lang door te gaan met een hoge dosis prednisolon is de vorige richtlijn zelfs voortijdig van de website verwijderd”, zegt Van Dam daarover. Overigens toonde de PEXIVAS-trial aan dat de standaardinzet van plasmaferese geen meerwaarde heeft. “Bij een heel snelle ontwikkeling van de ziekte met (dreigende) orgaanuitval dient plasmaferese nog wel overwogen te worden”, zegt Van Dam daarover.
Een nieuw alternatief voor prednison in de inductiefase is avacopan. In de ADVOCATE-studie is aangetoond dat door gebruik van avacopan in eerste 26 weken van behandeling de cumulatieve dosis corticosteroïden aanzienlijk verder beperkt kan worden bij een gelijke kans op het bereiken van remissie.4 Een beperking van de studie is dat de mensen die inductiebehandeling kregen met rituximab, op week 26 geen onderhoudsdosis kregen. Hierdoor is het moeilijk om in te schatten of gebruik van avacopan langer dan 26 weken meerwaarde heeft. “Avacopan is een duur middel”, becommentarieert Van Dam. “Je zou dit doelmatig kunnen toepassen bij patiënten bij wie de toxiciteit van corticosteroïden voor te veel extra risico zorgt, zoals bij een relapse of patiënten met een hoge BMI.” Zorginstituut Nederland zal advies geven over doelmatig gebruik. Van Dam verwacht dat dit op korte termijn zal worden gepubliceerd.
Referenties:
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)-Associated Vasculitis. Kidney Int. 2024;105:S71-116.
- 2. ENDURANCE trial. Clinical trials.gov
- Walsh M, Merkel PA, Peh CA, et al. Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med. 2020;382:622-31.
- Jayne DRW, Merkel PA, Schall TJ, et al. Avacopan for the Treatment of ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med. 2021;384:599-609.