Neoadjuvante chemo-immuuntherapie verandert behandeling NSCLC

Delen via:

Met het bekend worden van de resultaten van de fase III CheckMate 816 lijkt de deur naar neoadjuvante behandeling van vroegstadium NSCLC open te gaan. Hoewel nog onduidelijk is of neoadjuvante behandeling tot een overlevingsvoordeel leidt, wijzen eindpunten zoals de pathologisch complete respons op een belangrijk klinisch effect. Daarbij blijkt de behandeling slechts in beperkte mate te leiden tot uit- of afstel van de chirurgische behandeling. Longarts dr. Jeroen Hiltermann (UMCG) zet de resultaten in perspectief.

Deelnemers aan de CheckMate 816 waren 358 patiënten met nieuw gediagnosticeerd, resectabel NSCLC (IB tot IIIA op basis van de zevende editie van de TNM-classificatie; zie kader).1 De patiënten hadden geen afwijkingen in EGFR of ALK en werden gerandomiseerd naar drie cycli neoadjuvante chemotherapie of drie cycli neoadjuvante chemotherapie plus immuuntherapie in de vorm van nivolumab. Patiënten werden binnen zes weken na de behandeling geopereerd en kregen vervolgens eventueel adjuvante chemotherapie of radiotherapie.

De primaire eindpunten van de studie waren de event-free survival en de pathologisch complete respons, gedefinieerd als de afwezigheid van levensvatbare tumorcellen, zowel in de primaire tumor als in de lymfeklieren. Dit eindpunt werd behaald bij ongeveer een kwart van de patiënten in de chemotherapie-nivolumab-arm (24%) versus bij slechts 2% in de arm met alleen chemotherapie. Wanneer alleen werd gekeken naar de patiënten die daadwerkelijk een resectie kregen, was het aantal pathologisch complete responsen met 30% nog hoger. Ook de mediane event-free survival was significant langer in de met immuuntherapie behandelde groep, met respectievelijk 31,6 versus 20,8 maanden (HR 0,63).

Jeroen Hiltermann verwacht dat het bereiken van een complete pathologische respons een belangrijk begrip zal worden bij de behandeling van vroegstadium NSCLC. “Een pathologisch complete respons is een nieuw begrip in de setting van NSCLC en houdt in dat er totaal geen tumor meer te zien is als de patholoog het weefselpreparaat systematisch doorneemt. Ik verwacht dat dit een belangrijke read-out gaat worden. Dit moet wel nog geassocieerd worden met totale overleving – die data zijn nog immatuur – maar de verwachting is dat dit een sterk positief verband zal hebben. Het is dan de vraag of je de groep met een pathologisch complete respons nog zou moeten opereren. Dat weten we niet. Maar dit zijn wel patiënten die heel veel baat hebben bij deze inductiebehandeling. Daarbij zie je in het algemeen ook dat patiënten die chemo-immuuntherapie kregen een veel sterkere afname hebben van de tumor ten opzichte van de patiënten die alleen chemotherapie kregen. Dus het lijkt echt een veel effectievere behandeling.”

Uitstel chirurgie acceptabel

Verder is een geruststellend resultaat dat de neoadjuvante behandeling geen grote impact had op de daaropvolgende chirurgie. “Daar waren van tevoren zorgen over”, vertelt Hiltermann. “Als je patiënten voorbehandelt, kun je ze dan nog wel goed opereren? Kom je dan niet in gebieden met necrose die problemen kunnen opleveren tijdens de chirurgie? Maar dat lijkt erg mee te vallen en dat is een heel belangrijke uitkomst van deze studie.” Uiteindelijk werd van alle patiënten die werden gerandomiseerd in de chemotherapie-nivolumab-arm 83,2% geopereerd en in de chemotherapie-arm 75,4%.

Hiltermann: “17% werd dus niet geopereerd, en daarvan had 7% progressie en 1% bijwerkingen. Dit laatste is natuurlijk onwenselijk, want dat wil je in ieder geval niet dat gebeurt, maar dit vind ik geen schrikbarende getallen.” Daarbij lijken er chirurgische voordelen verbonden aan neoadjuvante chemo-immuuntherapie, benadrukt Hiltermann. “Patiënten die chemo-immuuntherapie hadden gehad, konden vaker een lobectomie hebben in plaats van een pneumectomie en konden ook vaker met minimaal invasieve chirurgie worden behandeld. En als ze minimaal invasieve chirurgie hadden, hoefde dit minder vaak omgezet te worden in een thoracotomie. Dus de operatie verliep makkelijker. En dat bleek ook uit bijvoorbeeld de mediane operatietijd. Daarbij was er een half uur winst ten opzichte van chemotherapie (185 minuten en 214 minuten).”

Tevens valt een vergelijking met de huidige standaard van adjuvante chemotherapie gunstig uit, stelt Hiltermann. “Op dit moment opereren we en geven we vervolgens adjuvante chemotherapie. Maar een recente grote studie in de JAMA Oncology met ruim 2800 patiënten heeft met real-world data gekeken naar het aantal patiënten dat uiteindelijk de volledige adjuvante chemokuur krijgt, en dat is slechts 34%.2 Dus slechts 34% van die populatie, dezelfde populatie als in de CheckMate-816, kwam toe aan de adjuvante behandeling die een overlevingswinst geeft in ordegrootte van 5 tot 7%. In de CheckMate 816 kreeg 94% volledige inductiekuur. Dus de systemische behandeling lijkt beter te worden verdragen als je dit vooraf geeft aan de operatie in plaats van daarna.”

Downstaging

Doordat gebruik van neoadjuvante chemo-immuuntherapie leidt tot een aanzienlijk aantal pathologisch complete responsen, is een belangrijke vraag voor de nabije toekomst wat het beleid moet zijn bij patiënten die dit eindpunt wel of niet behalen. “Ik verwacht dat patiënten die met een pathologisch complete respons mogelijk klaar zijn met de behandelingen en dat je die kan vervolgen”, aldus Hiltermann. “En dat deze groep een goede vijfjaarsoverleving laat zien die beter is dan wat we tot nog toe zien bij stadium II en III NSCLC. Maar wat te doen met de patiënten die geen pathologisch complete respons hebben? Die zul je zeker willen opereren en zul je daarna een adjuvante behandeling willen geven, waarschijnlijk in eerste instantie in studieverband. Maar hoe die eruit gaat zien, is nog speculatief. Waar de discussie bijvoorbeeld over zal gaan, is de patiënten die een downstaging hebben maar nog wel tumor in bijvoorbeeld een klier. Ga je die opereren of ga je die doorzetten naar chemoradiotherapie?”

Met name voor stadium III NSCLC zou de aanpak kunnen veranderen als gevolg van de bevindingen, verwacht Hiltermann. “Patiënten met stadium IIIA en IIIB krijgen op dit moment veelal chemoradiotherapie, maar een deel van deze patiënten, zeker de relatief jonge patiënten en patiënten in een goede conditie, zal vaker chirurgie als optie krijgen. Dit betekent niet dat chemoradiotherapie komt te vervallen, maar patiënten zullen vaker een inductiekuur krijgen en dan eventueel chirurgie, zeker als er een downstaging is van de klieren in het mediastinum. Dat zou echt een verandering in het klinisch beleid betekenen. Daarbij is opvallend dat een exploratieve analyse laat zien dat alleen de patiënten die een complete pathologische respons hadden echt veel baat hebben van de behandeling. Wat dat voor de praktijk precies gaat betekenen, zal de toekomst uitwijzen.”

Gebruik oude TNM-classificering verhult gunstig effect enigszins

In de CheckMate 816 werden patiënten geclassificeerd met de zevende editie van de TNM-classificering. Dat heeft invloed op hoe de resultaten geïnterpreteerd moeten worden, benadrukt Hiltermann, omdat momenteel gebruik wordt gemaakt van de achtste TNM-editie. Hiltermann: “In de CheckMate 816 had het grootste deel van de patiënten – 63% –  stadium IIIA, maar IIIA volgens de zevende TNM-classificering. Dit zijn dus eigenlijk patiënten waarvan momenteel een groot deel stadium IIIB zou hebben, waarvan de vijfjaarsoverleving slechts 24% is. Maar die patiënten zaten wel in deze studie. Als je in dat licht naar de positieve resultaten van de CheckMate 816 kijkt, lijken deze heel belangrijk.”

Dit interview is verschenen in MedNet Oncologie – Special Longkanker 2022-2. Ook deze artikelen zijn in de Special Longkanker verschenen:

Referenties:

  1. Forde PM, Spicer J, Lu S, et al. Neoadjuvant nivolumab plus chemotherapy in resectable lung cancer. N Engl J Med 2022; 386:1973-85.
  2. Kehl KL, Zahrieh D, Yang P, et al. Rates of Guideline-Concordant Surgery and Adjuvant Chemotherapy Among Patients With Early-Stage Lung Cancer in the US ALCHEMIST Study (Alliance A151216). JAMA Oncol. 2022;8:717-28. 

Ontregel het onderzoek

dec 2022

Lees meer over Ontregel het onderzoek

Sintilimab plus bevacizumab-biosimilar en chemotherapie voor EGFR-gemuteerd NSCLC met progressie na EGFR-TKI

nov 2022 | Longoncologie

Lees meer over Sintilimab plus bevacizumab-biosimilar en chemotherapie voor EGFR-gemuteerd NSCLC met progressie na EGFR-TKI

Endoscopische screening zinvol bij lynchsyndroom

nov 2022 | Endoscopie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Endoscopische screening zinvol bij lynchsyndroom

Het gebruik van radiotherapie bij niet-gemetastaseerde prostaatkanker

nov 2022 | Chirurgie, Radiotherapie, Uro-oncologie

Lees meer over Het gebruik van radiotherapie bij niet-gemetastaseerde prostaatkanker

Serplulimab plus chemotherapie als eerstelijnsbehandeling bij ES-SCLC

nov 2022 | Longoncologie

Lees meer over Serplulimab plus chemotherapie als eerstelijnsbehandeling bij ES-SCLC

Geen dexamethason voor benauwdheid bij patiënten met kanker

nov 2022 | Borstkanker, Bot en wekedelen, Gynaecologische oncologie, Hoofd-hals, Longoncologie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Geen dexamethason voor benauwdheid bij patiënten met kanker

Vaccinatiezorg voor medische risicogroepen

11 aug 2022 | HIV

Lees meer over Vaccinatiezorg voor medische risicogroepen

Masterclass niet-melanoom huidkanker #3

8 mrt 2022 | Chirurgie, Dermato-oncologie

Lees meer over Masterclass niet-melanoom huidkanker #3

Is triple-negatief nog steeds zo negatief?

14 feb 2022 | Borstkanker

Lees meer over Is triple-negatief nog steeds zo negatief?

Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

10 nov 2021 om 20:30

Lees meer over Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

Masterclass vergevorderd cutaan plaveiselcelcarcinoom #2

21 sep 2021

Lees meer over Masterclass vergevorderd cutaan plaveiselcelcarcinoom #2

Kanker en trombose, hoe kiest u het juiste antistollingsmiddel?   

8 feb 2021

Lees meer over Kanker en trombose, hoe kiest u het juiste antistollingsmiddel?   

Masterclass vergevorderd cutaan plaveiselcelcarcinoom

27 jan 2021 om 20:30

Lees meer over Masterclass vergevorderd cutaan plaveiselcelcarcinoom

Hematologie in beeld

3 nov 2020

Lees meer over Hematologie in beeld

Trombocytopenie - differentiaaldiagnostiek en morfologie

3 nov 2020 om 19:30

Lees meer over Trombocytopenie - differentiaaldiagnostiek en morfologie

Behandeling van patienten met HR+/HER2- borstkanker in de adjuvante EN gemetastaseerde fase

Lees meer over Behandeling van patienten met HR+/HER2- borstkanker in de adjuvante EN gemetastaseerde fase

Immuno-oncologie module 1: immunologie en immuuntherapie

Lees meer over Immuno-oncologie module 1: immunologie en immuuntherapie

Immuno-oncologie module 2: Bijwerkingenmanagement en checkpoint inhibitors

Lees meer over Immuno-oncologie module 2: Bijwerkingenmanagement en checkpoint inhibitors

Immuno-oncologie module 3: Verpleegkundige casuïstiek

Lees meer over Immuno-oncologie module 3: Verpleegkundige casuïstiek
Er zijn geen bijeenkomsten gevonden.

Oudere patiënten met reumatoïde artritis hebben meer bijwerkingen van filgotinib

Lees meer
Lees meer over Oudere patiënten met reumatoïde artritis hebben meer bijwerkingen van filgotinib

COVID-19-sterfte in cardio-oncologiepopulatie hoger in subgroepen

Lees meer
Lees meer over COVID-19-sterfte in cardio-oncologiepopulatie hoger in subgroepen

Eindelijk een gerandomiseerde trial naar effectiviteit colonoscopie

Lees meer
Lees meer over Eindelijk een gerandomiseerde trial naar effectiviteit colonoscopie

Darmmicrobioom van invloed bij ontstaan premaligne darmlaesies

Lees meer
Lees meer over Darmmicrobioom van invloed bij ontstaan premaligne darmlaesies

Inzet CADe verhoogt opsporing (hele kleine) adenomen

Lees meer
Lees meer over Inzet CADe verhoogt opsporing (hele kleine) adenomen

Positief voorspellende waarde van FIT standaardiseren ‘onmogelijk’

Lees meer
Lees meer over Positief voorspellende waarde van FIT standaardiseren ‘onmogelijk’

Eetgewoonten beïnvloeden respons op immuuntherapie

Lees meer
Lees meer over Eetgewoonten beïnvloeden respons op immuuntherapie

ESMO in FOCUS 2022

Lees meer
Lees meer over ESMO in FOCUS 2022

Sotorasib versus docetaxel bij eerder behandeld KRAS-gemuteerd NSCLC

Lees meer
Lees meer over Sotorasib versus docetaxel bij eerder behandeld KRAS-gemuteerd NSCLC

Botgezondheid bij mCRPC in de praktijk

okt 2021 | Uro-oncologie

Lees meer over Botgezondheid bij mCRPC in de praktijk

Slokdarm- en maagkanker

jun 2021 | Chirurgie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Slokdarm- en maagkanker

Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

feb 2021 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

MedNet Oncologie special Longkanker 2022

nov 2022

Lees meer over MedNet Oncologie special Longkanker 2022

MedNet Oncologie 2022-05

okt 2022

Lees meer over MedNet Oncologie 2022-05

MedNet Oncologie special Uro-Oncologie 2022

sep 2022

Lees meer over MedNet Oncologie special Uro-Oncologie 2022

MedNet Oncologie 2022-04

aug 2022

Lees meer over MedNet Oncologie 2022-04

MedNet Oncologie special Longkanker 2022

jun 2022 | Longoncologie

Lees meer over MedNet Oncologie special Longkanker 2022

MedNet Oncologie 2022-03

jun 2022

Lees meer over MedNet Oncologie 2022-03

MedNet Oncologie special Borstkanker 2022

apr 2022 | Borstkanker

Lees meer over MedNet Oncologie special Borstkanker 2022

MedNet Oncologie 2022-02

apr 2022

Lees meer over MedNet Oncologie 2022-02

MedNet Oncologie special Melanoom 2022

mrt 2022

Lees meer over MedNet Oncologie special Melanoom 2022